护理文书书写规范培训试题及答案

华仁医院护理文书书写规范

一、基本要求：

(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。

(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。

(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。

(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。

(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。

(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。

(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。 二、 护理文件书写规范：

（一）体温单：

体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范与管理规定

妇幼保健院—杨洋

基本原则与要求

2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成的病历资料是医患双方举证的资料。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，根据下列基本原则和有关要求，制定了湖南省《护理文书书写规范及管理规定》。

一、基本原则

1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；

二、相关依据

1. 《医疗事故处理条例》及其配套文件；

2. 《全国医院工作条例》；

3. 《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》2000年版；

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范与管理规定

妇幼保健院—杨洋

基本原则与要求

2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成的病历资料是医患双方举证的资料。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，根据下列基本原则和有关要求，制定了湖南省《护理文书书写规范及管理规定》。

一、基本原则

1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；

二、相关依据

1. 《医疗事故处理条例》及其配套文件；

2. 《全国医院工作条例》；

3. 《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》2000年版；

护理文书书写规范试卷

科室： 姓名： 分数： 一、 填空题：

1、护理文书应当客观、真实、准确、 、完整、规范。

2、体温单40-42℃横线之间用 色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。

3、书写过程中出现错字时应用 在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明 ，修改人签名。

4、脉搏短绌时，心率以 表示。

5、呼吸与脉搏重叠时，就在呼吸符号 。

6、灌肠前自行排便1次，灌肠后排便1次，以 表示。

7、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当 无误后再执行。

8、心电监护在首次连接开始记录监护指标，并在相应栏目内记录 心率、血压 、 、血氧饱合度等监护指标，并依据病情及时规范记录。 9、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“ ”。

10、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后

护理文书书写考试试题

科室: 姓名: 得分 :

一 、 填空题（每空2分） 1、书写护理文书应当客观、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、规范。

2 、护理文书书写应当文字工整、（ ）、（ ）、（ ）、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用（ ）画在错字上，需要修改的文字当时在（ ）连续书写，之后修改的用（ ）在（ ）书写，注明 （ ）并签全名。不得采用（ ）等方法掩盖或出除原来的字迹，保留原记录清晰可辩。

3 、抢救记录按抢救时间顺序动态记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、用药及停止抢救时间等。并于抢救结束后（ ）内据实记录。

4、 体温单每页日期栏内的第一日填写（ ），其余只填写（ ），如遇到新的月份或年度，应填写（ ）或（ ）。

5、转科病人的转入时间由转入科室填写，以（ ）的方

2013年 护理文书书写考试试题

科室 姓名 记分

一 填空题（每空2分） 1 书写护理文书应当客观、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、规范。

2 护理文书书写应当文字工整、（ ）、（ ）、（ ）、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用（ ）画在错字上，需要修改的文字当时在（ ）连续书写，之后修改的用（ ）在（ ）书写，注明 （ ）并签全名。不得采用（ ）等方法掩盖或出除原来的字迹，保留原记录清晰可辩。

3 抢救记录按抢救时间顺序动态记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、用药及停止抢救时间等。并于抢救结束后（ ）内据实记录。

4 体温单每页日期栏内的第一日填写（ ），其余只填写（ ），如遇到新的月份或年度，应填写（ ）或（ ）。

5 转科病人的转入时间由转入科室填写，以（

2013年 护理文书书写考试试题

科室 姓名 记分

一 填空题（每空2分） 1 书写护理文书应当客观、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、规范。

2 护理文书书写应当文字工整、（ ）、（ ）、（ ）、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用（ ）画在错字上，需要修改的文字当时在（ ）连续书写，之后修改的用（ ）在（ ）书写，注明 （ ）并签全名。不得采用（ ）等方法掩盖或出除原来的字迹，保留原记录清晰可辩。

3 抢救记录按抢救时间顺序动态记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、用药及停止抢救时间等。并于抢救结束后（ ）内据实记录。

4 体温单每页日期栏内的第一日填写（ ），其余只填写（ ），如遇到新的月份或年度，应填写（ ）或（ ）。

5 转科病人的转入时间由转入科室填写，以（

二、简答题(本大题共5小题，每小题5分，共25分) 16.第一审刑事判决书的案号由哪些要素组成？ 17.什么是公安机关立案决定书？

18．监狱起诉意见书与公安机关起诉意见书的主要区别有哪些？ 19．什么是现场勘查笔录？

20．仲裁裁决书的正文部分应当写明哪些内容？ 二、简答题

16、第一审刑事判决书的案号由立案年度、法院简称、案件性质、审判程序和案件顺序号组成。 17、公安机关立案决定书，是公安机关对报案、举报、控告、自首材料进行审查后，认为符合立案条件，制作呈请立案报告书，经报请县级以上公安机关负责人批准后，制作的立案决定文书。

18、监狱起诉意见书与公安机关起诉意见书的主要区别是：（1）文书制作的法律依据不同；（2）文书适用的范围不同；（3）要求起诉的对象不同；（4）制作主体不同，署名不同。

19、公安机关或者人民检察院的侦查人员对与犯罪有关的场所进行勘验检查时，对现场勘查过程、提取证据以及发现线索等情况所作的文字记载，称为现场勘查笔录。

20、仲裁裁决书的正文部分应当写明以下内容：（1）先概述当事人双方分别提供的事实、理由和请求的具体内容；（2）写清仲裁机构（关）查明的事实证据；（3）阐明仲裁机关裁决的理由和法律根据；（4）写明仲裁决定

二、简答题(本大题共5小题，每小题5分，共25分) 16.第一审刑事判决书的案号由哪些要素组成？ 17.什么是公安机关立案决定书？

18．监狱起诉意见书与公安机关起诉意见书的主要区别有哪些？ 19．什么是现场勘查笔录？

20．仲裁裁决书的正文部分应当写明哪些内容？ 二、简答题

16、第一审刑事判决书的案号由立案年度、法院简称、案件性质、审判程序和案件顺序号组成。 17、公安机关立案决定书，是公安机关对报案、举报、控告、自首材料进行审查后，认为符合立案条件，制作呈请立案报告书，经报请县级以上公安机关负责人批准后，制作的立案决定文书。

18、监狱起诉意见书与公安机关起诉意见书的主要区别是：（1）文书制作的法律依据不同；（2）文书适用的范围不同；（3）要求起诉的对象不同；（4）制作主体不同，署名不同。

19、公安机关或者人民检察院的侦查人员对与犯罪有关的场所进行勘验检查时，对现场勘查过程、提取证据以及发现线索等情况所作的文字记载，称为现场勘查笔录。

20、仲裁裁决书的正文部分应当写明以下内容：（1）先概述当事人双方分别提供的事实、理由和请求的具体内容；（2）写清仲裁机构（关）查明的事实证据；（3）阐明仲裁机关裁决的理由和法律根据；（4）写明仲裁决定

工作总结 注：这个位置的内容需要更改，如申请、汇报材料等，双击即可更改。 （注：主标题用黑体、小一号、加粗且居中对齐，上面空一行）

给学生最美好的童年、给人生最坚实的起步 ——垦区支持少先队工作模范领导候选人事迹材料

（注：如果需加副标题，请用仿宋GB2312、小三、加粗并

右对齐）

一、 做一名用精神力量塑造未来的教育工作者 （注：一级标题用黑体、三号、加粗且左对齐）

1、具有坚定职业素质和信念的人

（注：二级标题用楷体GB2312、小三号、加粗且左对齐）

作为一名重视少先队工作的校长，他是一个具有坚定职业素质和信念的人，拥有理想，懂得孩子，理解辅导员，支持少先队工作，能以自身的人格魅力去教育孩子，影响辅导员；他是一个具有广博知识和文化底蕴的人，不仅有关于自然、社会的各种知识，而且具有获取信息、清楚思考、文泛交流以及适应现代社会的较强的生存能力。

（注：正文用仿宋GB2312、四号、加粗且两端对齐）

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