颈椎病中医门诊病历书写范文

姓名：罗珊 性别：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 过敏史：未发现

时间：2009年11月25日 主诉：停经38天

现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+） 既往史：体健

月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及

初步诊断：早孕 处理：B超（孕80天左右） 腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+）

门诊病历书写范例

：

咽异物

xx年xx月xx日

食鱼后咽部异物感3小时

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物

R：取出异物

签名：xxx 签名：xxx

急性会厌炎

XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

PE：T 38C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎

R：

1． 留观，密切观察呼吸及生命体征 2． 向上级医师汇报 3． 静脉点滴抗生素及激素 4． 床旁备气管切开包 5． 病情平稳

口腔门诊病历书写规范标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

口腔门诊病历书写规范

病历书写项目：

1、病历书写总要求

2、病历首页

3、主诉

4、现病史

5、既往史、家族史

6、体检 /查体

7、诊断

8、处置

9、签名

病历书写总要求：

1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：

1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：

3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：

1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）

2、有些主诉可不含症状或发病时间

3、复诊：

急诊病历书写制度

（一） 一般急诊病历

1. 就诊时间：应具体到分（包括护士、医师接诊时间及医师处置时间）。

2. 就诊科室。

3. 体温、脉搏、呼吸：由急诊护士在接诊时测量并记录。 4. 血压：由急诊护士或经治医师测量并记录。 5. 意识情况：由急诊护士或经治医师检查并记录。

6. 病人主诉：书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉，但应注明病情叙述者和患者的关系。

7. 简要病史：书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉。

8. 体格检查：要求同门诊病历。 9. 初步印象或诊断：同门诊病历。 10. 处理意见及医师签名。 （二） 急诊抢救病历书写要求

1、凡急诊抢救病人均应建立急诊病历，交病案室统一保管。 2、内容包括： 1） 门诊病历首页

2） 急诊病历 ①就诊时间 ②科室 ③T、P、R、BP等④ 主诉 ⑤

简要病史 ⑥体检：所有阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 ⑦初步印象/诊断 ⑧处理意见⑨医师签字

1

3） 抢救记录抢救记录应包括：①抢救时间（具体到分钟）、依据；

②病情变化情况（如体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量及其他排泄物情况等）；③抢救措施及效果（动态描述）；④重要的检查结果；

中医病历书写范文.

第一站：病案书写（60分钟）

张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断

尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

参考答案：

住 院 病 历

姓名：张×× 性别：女

年龄：36岁 民族：汉族

婚况：已婚 职业：工人

入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日

主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不洁出

中医门诊首次病历书写格式及内容

（参照：国家中医药管理局《中医病案规范》）

年 月 日 科别

姓名 性别 年龄 职业

主诉：同住院病历。

病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。

体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。

实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。

诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。

西医诊断：

处理：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。

（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。

（3）进一步的检查项目。

（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

医师签名：

中医入院病历的书写

1 病案首页

（指患者基本信息，具体如下：姓名，性别，出生年月，年龄，婚姻，职业，出生地，民族，国籍，身份证，工作单位及地址及电话邮编，户口地址电话及邮编，联系人姓名，关系，电话，地址， 入院时情况（包括危、急、一般） 入院途径，入院前是否经外院诊治， 入院日期，

入院科别，病室，转科科别； 出院日期，出院科别，病室， 实际住院天数， 出院方式，

治疗类别（包括中、西、中西），有无自制中药制剂， 门诊（急）诊断（包括中医和西医） 门诊医师诊断

入院诊断（包括中医和西医）， 入院后确诊日期，

出院诊断（包括中医（包括主病、主证，其他）， 西医诊断（包括主要诊断和其他诊断），

出院情况（包括治愈、好转、未愈、死亡、其他）， 有无医院感染名称，有无并发症， 有无病理诊断，损伤中毒原因， 过敏药物名称；

主任、主治，住院医师签字。）

2 出院记录

( 入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院诊断，出院时情况。出院医嘱)

入院情况，

入院诊断， 诊疗经过， 出院诊断， 出院时情况。 出院医嘱)

3.入院记录

基本信息，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史，月经史，家族史 体格检查（体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤黏膜、淋巴结， 头部

住院病历

姓名：田军 性别：男

年龄：32岁 婚否：已婚

民族：汉 职业：司机

籍贯：新疆 工作单位：阿勒泰客运站 住址：新疆阿勒泰小车班 病史陈述者：患者本人

入院日期：2007年1月21日 记录日期：2007年1月21日 病 史

主诉 寒战、发热、右胸疼三天。

现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、

寒战，约半小时后自觉发热、头痛，自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨

日再次出现寒战、高热（曾达39.5℃）、咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降、尿量稍减、色深黄，大便秘结，睡眠差。

既往史 一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢

慢性哮喘性支气管炎 喘息，胸闷，咳嗽

患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽，偶有呼吸困难、胸闷，痰不多。在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。自诉时可闻及“喘鸣”声。近 1 天天气转变时，喘息症状再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚。无发热、畏寒，曾自服平喘药后，症状能缓解，今为进一步治疗而就诊。 患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药（具体不详）可缓解。否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无发现药物过敏史，无烟酒嗜好。

神倦，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在 弥漫性的哮鸣音，以呼气期为主。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。 辅助检查：血常规：WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L，HGB: g/L，PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。 CRP: ㎎/L

支气管激发试验等：外院 /待完善

慢性支气管炎急性发作 咳嗽，咳痰 喘息

患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽，痰多，在劳累及天气变化时容易发作。每年发作时间均持续超过3

第一章 中医病历书写通则

一、 病历书写的基本要求

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或炭素墨水。

3、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》等有关标准规范；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。西医疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类（ICD-10），译名应以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准；西药名一律用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，不能用代替性符号或非规范缩写，一种药名不能中英文混写。

5、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、词句中数字可使用汉字，但双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

7、各项记录必须有完整日期，按“年-月-日”方式