体检表格填写模板

如题

680元套餐检查项目

检测内容检测意义

一般基本检查

1、身高、体重、血压、脉搏2、体重指数

了解身体基本状况

外科项目检查内科项目检查眼科检查

耳鼻喉科检查口腔检查

血液常规检查血糖测定

血脂检查

肝功能检测肾功能检查幽门螺旋杆菌检查皮肤，浅表淋巴结、甲状腺、乳房、脊柱、四肢

营养、面容、体态、胸廓、心脏、肺部、

腹部、肾

初步排查身体异常测试视力、外眼疾病和眼

视力、外眼、眼底检查底疾病

检查耳鼻喉个器官的病变，可筛查出鼻炎、鼻窦

耳、鼻、鼻咽、口咽、喉炎、中耳炎等

检查有无牙周病、牙结石

牙体、牙周、口腔黏膜、颌面部、缺牙等其他口腔疾病1、白细胞 2、红细胞

3、血红蛋白 4、红细胞压积

5、平均红细胞体积 6、平均血红蛋白量7、平均血红担保浓度 8、血小板9、淋巴细胞百分比 10、淋巴细胞数11、中性粒细胞数 12、红细胞分布宽度判断是否有细菌或病毒感13、血小板分布宽度 14、平均血小板体染；血液凝固功能评估，积

检测白血病及其他血液癌15、中性粒细胞百分比 16、中间细胞百症；诊断白细胞增多症、分比

红细胞增多症；诊断各种17中间细胞计数 18大雪小板比例贫血类型以及轻重程度甄别糖尿病以及高低血糖空腹血糖

症

评估血管及动脉硬化症因1、总胆固醇 2、三酸甘油酯 3、高密度

健康体检表填写规范

一、体检时间 责任医生

体检时间 要求填写具体时间

责任医生 要求与随访医生一致

二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征)

高血压 头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病 三多一少

三、一般情况

1.温度 正常胰温

36-37，女子高男子0.35

2.脉率 正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85

3.呼吸频率 正常成人16-20次/分，R:P=1:4

4.血压 一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40 mmHg 。一般大于 60 mmHg ，称为脉压差增大，小于 20 mmHg 称为脉压差减小。

引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。

引起脉压差减小的常见疾病：心

姓

名

性 别 婚姻状况 联系电话 工作单位(毕业院校)

出生 年月 籍贯 照片 (与准考证同 底版 1 寸照片)

民 族 文化程度 职 业 报考职位

身份证号

请本人如实详细填写下列项目 (在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无” ,如故意隐瞒，后果自负) 病名 高血压病 冠心病 风心病 先心病 心肌病 支气管扩张 支气管哮喘 肺气肿 消化性溃疡 肝硬化 胰腺疾病 急慢性肾炎 肾功能不全 结缔组织病 备 注： 受检者签字： 体检日期： 年 月 日 有 无 治愈时间 病名 糖尿病 甲亢 贫血 癫痫 精神病 神经官能症 吸毒史 急慢性肝炎 结核病 性传播疾病 恶性肿瘤 手术史 严重外伤史 其他 有 无 治愈时 间

医院健康体检表模板,项目全面。

新生入学健康体检表

医院健康体检表模板,项目全面。

身 高 皮 肤

厘米

体

重

千克

医师意见：

淋巴结 甲状腺 四 肢

外

头、颈 脊 柱

科

肛 门 其 他 胸 片 心电图

生殖器 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名：

辅 助 检 查 结 果

肝功能乙肝两对 半

血常规 尿常规

结果： (请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)

①健康或正常 ④传染病传染期

②一般或较弱 ⑤精神病发病期

③有慢性病 ⑥身体残疾

说明：一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

体 检 结

1 、 心血管病 4、慢性消化系统病 7、神经或精神疾病

2、脑血管病 5、慢性肾炎 8、糖尿病

3、慢性呼吸系统病 6、结核病 9、其他：

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

果

体检医院盖章医师签名： 体检日期： 填报日期： 年 年 月 月 日 日

执 业 机 构 意 见负责人签名： 填报日期： 年

执业机构盖章 月 日

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体检须知

为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项：

1． 均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。

2． 严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病

附：长春市教师资格认定体检专用表

长春市教师资格认定体检专用表

第 号

姓名 单位 既往病史 性别 出 生 年 月 现住所 以上所列各项由申请人本人填写 身 高 外 其 他 科 医 生 意 见 内 血 压 心脏血管系统 精神及神 经 其 他 毫米汞柱 淋 巴 脊 柱 甲状腺 厘米 体重 公斤 胸 围 皮 肤 四 肢 泌 尿 生殖器 签字： 脉 搏 肺 呼 吸 道 腹 腔 脏 器 签字： 心电 医生签字：

注：此表须正反面打印

- 1 -

民族 职业 一寸 正面 免冠 彩色 照片 厘米 每分钟 科 医 生 意 见 胸部透视 医生签字：

五 眼 耳 视右 力 左 听右 力 左 矫正 视力 右 左 公尺 公尺 鼻疾 口吃 耳疾 眼 右 疾 左 色觉 嗅官 鼻 觉 咽喉 医生 科 意见 B超 其他 签字： 医生签字： 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 血常规 医生签

附：长春市教师资格认定体检专用表

长春市教师资格认定体检专用表

第 号

姓名 单位 既往病史 性别 出 生 年 月 现住所 以上所列各项由申请人本人填写 身 高 外 其 他 科 医 生 意 见 内 血 压 心脏血管系统 精神及神 经 其 他 毫米汞柱 淋 巴 脊 柱 甲状腺 厘米 体重 公斤 胸 围 皮 肤 四 肢 泌 尿 生殖器 签字： 脉 搏 肺 呼 吸 道 腹 腔 脏 器 签字： 心电 医生签字：

注：此表须正反面打印

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民族 职业 一寸 正面 免冠 彩色 照片 厘米 每分钟 科 医 生 意 见 胸部透视 医生签字：

五 眼 耳 视右 力 左 听右 力 左 矫正 视力 右 左 公尺 公尺 鼻疾 口吃 耳疾 眼 右 疾 左 色觉 嗅官 鼻 觉 咽喉 医生 科 意见 B超 其他 签字： 医生签字： 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 血常规 医生签

企业法律体检表

（常年法律顾问单位专用）

一、组织经营管理 1、贵公司的股东会（或股东大会）是否定期召开？ A.定期召开 B.偶尔召开 C.很少召开 D.从不召开 2、贵公司是否向股东提供财务报告？ A.定期提供 B.偶尔提供 C.从不提供 3、贵公司对外投资、担保等事项是否由股东会（或股东大会）表决？ A.均表决 B.偶尔表决 C.从不表决 4、贵公司的股东会（或股东大会）是否有议事规则？ A.是 B.否 5、贵公司是否设立了董事会？如有，是否定期召开？ A. 设立，定期召开 B. 设立，偶尔召开 C. 设立，很少召开 D.未设立 6、贵公司就董事会运行及议事规则是否制定了相关制度？ A. 是 B. 否 7、贵公司是否设立了监事会？如有，是否定期召开？ A. 设立，定期召开 B. 设立，偶尔召开 C. 设立，很少召开 D.未设立 8、贵公司就监事会运行及议事规则是否制定了相关制度？ A. 是 B. 否 9、贵公司是否制定了总经理办公细则？ A. 有 B. 没有，但有关于规定总经理职责的其他文件

特种作业电工体检表

体检号：体检时间：年月日

说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；

2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视力均不低于（包括

矫正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。

3、从事登高架设作人员无高血压；

4、从事电工作业人员必须做心电图；

特种作业电工体检表

体检号：体检时间：年月日

说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；

2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低

于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。

3、从事登高架设作人员无高血压；

4、从事电工作业人员必须做心电图；

医院健康体检表

日期： 年 月 日 编号：

备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。 说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。