健康体检表模板下载

医院健康体检表模板,项目全面。

新生入学健康体检表

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身 高 皮 肤

厘米

体

重

千克

医师意见：

淋巴结 甲状腺 四 肢

外

头、颈 脊 柱

科

肛 门 其 他 胸 片 心电图

生殖器 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名：

辅 助 检 查 结 果

肝功能乙肝两对 半

血常规 尿常规

结果： (请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)

①健康或正常 ④传染病传染期

②一般或较弱 ⑤精神病发病期

③有慢性病 ⑥身体残疾

说明：一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

体 检 结

1 、 心血管病 4、慢性消化系统病 7、神经或精神疾病

2、脑血管病 5、慢性肾炎 8、糖尿病

3、慢性呼吸系统病 6、结核病 9、其他：

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

果

体检医院盖章医师签名： 体检日期： 填报日期： 年 年 月 月 日 日

执 业 机 构 意 见负责人签名： 填报日期： 年

执业机构盖章 月 日

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体检须知

为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项：

1． 均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。

2． 严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病

安义协和医院健康体检表

日期： 年 月 日 编号：

备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。 说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

医院健康体检表

日期： 年 月 日 编号：

备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。 说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

健康体检表填写规范

一、体检时间 责任医生

体检时间 要求填写具体时间

责任医生 要求与随访医生一致

二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征)

高血压 头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病 三多一少

三、一般情况

1.温度 正常胰温

36-37，女子高男子0.35

2.脉率 正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85

3.呼吸频率 正常成人16-20次/分，R:P=1:4

4.血压 一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40 mmHg 。一般大于 60 mmHg ，称为脉压差增大，小于 20 mmHg 称为脉压差减小。

引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。

引起脉压差减小的常见疾病：心

从业人员健康检查表

体检日期： _________年_________月_________日 姓名：_________性别：_______年龄：_______民族：____工种：_________

此表用于食品生产经营、公共场所、化妆品、供水从业人员的预防性健康检查。

从业人员健康健康检查须知

1、按要求完整填写表格粘贴照片；2、孕妇禁止接受X线检查；3、体检流程：交费---X线检查—采血---体征检查----肛拭采集；4、正常体检三个工作日后领取健康证明。

常住居民健康体检登记表

居民体检表姓名 出生日期 联系方式 体温 呼吸 频率 血 压 血压 右

村名

填报人

联系方式

填报日期

视力/ 身高 腰围 体重 左右

体质 指标

血糖

自理 能力

吸烟 饮酒

其他 疾病

血型

常住居民健康体检登记表

填表血糖应注明如空6.3或随6.3或餐1-36.5 视力格填写左右加视力值 吸烟只填根数一天为单位 喝酒只天两一天为单位 自理能力填可自里或依赖或不能自理

常住居民健康体检登记表

备注

填报日期

中小学生应体检的内容

附件3

编号： 云南省学生预防性健康检查用表

学校名称： 班级： 建表时间： 年 月 日 学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日 父亲姓名： 母亲姓名： 家庭住址：

既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿热 地方病（病名）： 其它（病名）

中小学生应体检的内容

注：“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、“其它”写上病名，并注

明诊断日期。

1、在“健康检查”表中各项检查结果无阳性发现者：脊柱、睾丸填写正常；心、肺、沙眼、牙周病填

写（—）；肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者填写可疑阳性体征。形态、生理机能、视力、龋齿、血红蛋白等项记录具体数据。

2、加测项目：小学一年级加测睾丸、初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉；小学、初中新生必查结核菌素试验；肝功能（谷丙转氨酶、胆红素）为寄宿制学生必要时到符合规定医疗机构进行的体检项目。 3、

护士注册健康检查表指定体检医院名称：姓名 工作单位 出生地 既往病史 家族史甲状腺 外 淋巴肛门 泌尿 科 生殖器 其它 血压 神经及精神 内 肺及呼吸道 心脏及血管腹部器官 科其它体检日期：性别出生 日期民族脊柱 四肢 关节肝 脾年月日体检单位骑缝章 医师签字：医师签字：胸部 X 线透视 心电图 转氨酶乙肝表面抗原医师签字： 医师签字： 化验员签字：视右五眼力左官科听右耳力左鼻及鼻 窦疾病咽喉其它矫正 右 视力 左耳疾其它 眼疾医师签字：（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）结果： ⒈健康或良好 ⒉一般或较弱 ⒊有慢性病（如果慢性病请继续在下列符合的项目用“√”表示：）主⒈心血管病⒍结核病检⒉脑血管病 结⒎糖尿病果⒊慢性呼吸系统病⒏神经或精神疾病⒋慢性消化系统病⒐其它慢性病（具体）：⒌慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字：填写日期： 年 月 日注册机 注册机关盖章关意见填报日期：年月 日注：⒈表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 ⒉体检后此表交注册机关。 ⒊X 线、心电图、肝功报告单请贴在背面。

江西省医师执业注册健康体检表

姓 名 身份证号 工作单位 出 生 地 既往病史 家 庭 史 裸眼视力 眼 矫正视力 眼 疾 色 觉 听 力 耳 鼻 喉 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 牙及牙龈 舌 呼吸 内 科 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 次/分 脉搏 左 次/分 血压 右 左 右 性别 出生日期 民族 婚否 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体验 医院公章） 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： / mmHg 医师意见： 签名： 身 高 外 科 皮 肤 头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 辅 助 检 查 结 果 胸 片 心电图 肝功能 血常规 尿常规 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四 肢 生殖器 千克 医师意见： 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 血

健康体检表（2011版）

口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 脏 器 功 能 视 听 力 力 口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 左眼 右眼 3 龋齿 (矫正视力： 左眼 4 义齿(假牙) 右眼 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生

□ □ □ ) □ □ □

1 听见 2 听不清或无法听见 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 1 正常 2 异常 1 正常 2 他 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝 4 其他 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其

运动功能 眼 皮 巩 底* 肤 膜

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

淋巴结

桶状胸：1 否 肺

呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐

心 腹 查 体

脏 部

心率 杂音：1 无 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有

脾大：1 无 2 有

移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿 1无 2 单侧 3 双侧不对称 3 包块 4 双侧对称 4 前列腺异常 5 其他 足背动脉搏动 1 未触及 2