社区高血压调查问卷

高血压综合管理调查问卷

居委会名称 姓 名： 性别 年龄 家庭住址： 联系电话：

牙克石市疾病预防控制中心健康教育科制

2014年5月25日

给调查对象的一封信

尊敬的居民：

您好！我们是 卫生院/社区卫生服务机构的工作人员，为了做好高血压的预防控制工作，保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢！

填表说明

1．问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。

2．请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的内容。

3．有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。

4．第七题为问答题，请被调查者在题目下面写出自己的建议。 5．调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。

一、基本情况

1、您的出生日期： 年 月 日 年龄

附件1:调查问卷 附件2:访谈提纲 附件1: 调查问卷 居民基本信息

性别:A男 B女 职业:___________ 年龄:

A.25岁以下 B. 25-60岁 C.60岁以上 居民总体感受

1.对所居住的社区的综合印象

A、 很好 B、 较好 C、 一般 D、 较差 E、差 2. 您对政府或者居委会对社区管理的总体满意度 A、 非常满意 B、 满意 C、 不太满意 D、 不满意

3.对社区生活居住环境的满意程度（对社区的环境卫生满意吗？绿化、噪音） A、 非常满意 B、 满意 C、 不太满意 D、 非常不满意 社区文化

4.（1）您所在社区是否经常举办一些文化活动？ A经常B偶尔C很少D从来没有 （2）会举办哪些文化活动？—— 5.您平时的最主要的文化娱乐活动是什么？

A唱歌跳舞 B上网 C看电视 D参加社区活动 E看书 F其他 6.您对社区管理部门组织的文化活动的数量与质量的评价 A数量多、质量高 B 数量多、质量低 C数量少、质量高 D数量少、质量低 村改居后的变化

8.与以前相比,您对目前生活的环境满意程度如何？（生活状态吗） Ａ.

问卷编号： 审核情况1、有效2、无效

红光农场安全社区建设基线调查问卷

住户住址： 调查日期： 年 月 日 调查开始时间 时 分 （24小时制） [调查问卷填写说明]请用蓝色或黑色圆珠笔填写，字迹清晰，书写工整。 [问候]您好！我们受红光农场社区居委会的委托，正在进行一项有关社区居民的安全意识与安全诉求调查。整个调查过程可能需要占用您20分钟时间，您可以随时中断调查。我们会保证对您个人资料和问答的信息内容保密。非常感谢您对我们工作的配合和支持。 A、[基本信息]

A1.性别： 1 男 2 女 A2.年龄： 岁 A3.文化程度：

1、小学及以下 2、初中 3、高中/中专 4、大专/本科 5、研究生以上 A4.职业状况：

1、政府、事业单位工作人员 2、企业工作人员 3、商业服务业工作人员 4、个体经营者 5、学生 6、务农 7、待业

调查问卷

您好！为更好的了解您对职称外语、计算机及论文有关政策的调整意向，特进行本次问卷调查，请您提供宝贵的意见，您的意见将会帮助我们进一步做好职称评审政策调整工作，更好的调动广大专业技术人员干好本职工作及钻研业务的积极性和创造性。各项调查问题均为单选，请您在合适的选项括号内打“√”，谢谢您的合作及配合！

1、您属于哪类人员？

（ ）总工程师、总经济师、总会计师

（ ）人力资源部门负责人、分管业务工作副部长及具体工作人员 （ ）项目部（指挥部）专业技术人员 （ √ ）机关专业技术人员

2、国家对职称外语考试不做统一要求，并不意味着取消外语能力要求，考虑到股份公司扩大海外市场及加大对外工作交流的需要，股份公司将继续保留外语考试要求，您认为职称外语考试由谁来组织比较合适？

（ ）股份公司 （ √ ）二级公司 （ ）三级公司

3、您认为股份公司职称外语免试政策在以下几个方面应如何调整？ （1）您认为股份公司是否应保留“公派出国学习、进修、讲学和从事科研工作连续1年及以上”的外语免试政策？

（ √ ）是 （ ）否

（2）您认为股份公司是否应保留“参加教育部组织的选拔出国留学人

1

员WSK考试，成绩达到出

调查问卷A

亲爱的同学：

您好！耽误您几分钟的时间，您的回答对我们非常重要，因此烦请您认真如实填写。衷心地感谢您对我们工作的大力支持！ 1、 聚会时，您会因为无聊而经常玩手机吗？ A、 经常 B、偶尔 C、很少 D、没有

2、 您周末和假期更愿意选择和朋友们出去玩还是选在宅在寝室？ A、 出游 B、宅

3、 出去玩时，以下场所您更倾向于哪个？

A、KTV B、风景区 C、网吧，电玩室 D、购物街

4、 对于以上几个场所您会觉得太无聊而不想出门么？ A、 经常会 B、偶尔会 C、不会

5、 请问您会时常因为聚会不知道去哪里玩而烦恼吗？ A、 经常会 B、偶尔会 C、不会

6、 您是否知道一种名为“真人模拟CS”的游戏？ A、 玩过 B、听说过但没玩过 C、没听说过

7、 您对这种游戏有兴趣吗？

A、 兴趣浓厚 B、想了解下 C、无所谓 D、没兴趣

8、 关于真人CS，您喜欢在室内活动还是户外活动？ A、 室内 B、户外 C、室内+户外 D、无所谓

9、 如果参与“真人模拟CS”的话，您倾向于水彩子弹射击还是激光子弹射击？ A、 水彩子弹 B、激光子弹（有仿真声音和射击感）

10、 如果

农村中学学困生成因问卷调查表

亲爱的同学：

你好！为了深入、真实地了解我校学困生的成因，研究学困生转化的有效对策，我们设计了这张问卷调查表。因此，在填写的过程中请认真、如实填写，你真实的回答将为我们提供建设性的信息，谢谢合作！

第一部分 基本情况

1、所 在 年 级： □ 七年级 □ 八年级 □ 九年级 2、性 别： □ 男 □ 女

3、学校所在地： □ 外地 □ 本地农村 □ 本地县城 4、父母文化程度

父亲：□本科以上 □大专 □高中 □初中 □小学 □文盲 母亲:□本科以上 □大专 □高中 □初中 □小学 □文盲 5、家庭经济状况： □ 非常好 □ 好 □一般 □ 差

第二部分 问卷问题

一、学习动机与学习态度 1、你对学习兴趣是______.

a 很高 b 一般 c 不太高 d 不高 2、影响你有些科目学习兴趣及学习效果的主要是___. a 老师的教学方法 b 教师的水平 c 您和老师的关系 d 教材内容的有趣性和相关性 e 自己的学习成绩 3、对待作业的态度

东莞市乐民社区服务发展促进中心 文件编号：LM-HQ-20140623

恒泉社区综合服务中心 恒泉社区妇女服务需求问卷

亲爱的社区朋友：

您好！我们是恒泉恒泉社区综合服务中心的社工，为了更好的了解社区妇女的基本状况与服务需求，让我们在接下来的工作中能为您提供更专业的服务，我们特开展本次问卷调查活动，本次调查只作研究之用，资料绝对保密，请您放心如实填写，感谢你的支持与参与！祝你生活愉快！

恒泉社区综合服务中心

填表说明

① 请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”，或者在_____处填上适当的内容。 ②若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。 ③填写问卷时，请不要与他人商量。（由工作人员填写） 一、基本状况： 1.您的年龄是？

[1] 18岁以下 [2]18~30岁 [3]31~60岁 [4]61岁以上 2.您的婚姻状况是？

[1]未婚 [2]在婚 [3]分居 [4]离婚 [5]丧偶 3.您目前的就业状况是？

[1]就业中，工作是 [2]没有工作，在家做全职家庭主妇 [3]失业中，想找工作

针对社区休闲生活的调查问卷

**社区休闲生活状况调查问卷

尊敬的女士/先生：

您好！我们是**社区工作人员，正在进行金龙社区休闲生活状况调查, 需要您的帮助，感谢您在百忙

中抽出5分钟填写问卷，所有资料只会用作研究用途而不会公开您的个人信息，请放心。

1、受访者的性别是：

A.男 B.女

2、您的年龄是：

A.20岁以下 B.20-40岁 C.40-60岁 D.60岁以上

3、您的文化程度：

A.小学 B.初中 C.高中、中专、技校 D.大学 E.研究生

4、您的就业情况是：

A.在职在岗 B.离退休 C.病伤休 D.待业 E.自由职业 F.务农

G.创业 H.就学 I.操持家务 J.其他（请注明： ）

5、你最喜欢的休闲娱乐活动是什么？（请选主要五项）

选择（填号即可）：1. 2. 3. 4. 5.

A.看电视 B.听广播 C.上网 D.玩电子游戏 E.健身 F.看电影 G.听歌 H.看书

数学概念教学情况（林琳琳1）

一、请您在合适的选项上打“√”，如果您选择第四个选项，请您写上您自己的想法。

1、在新概念学习之前，您通常是用什么途径了解学生的己有认知的? (1)提问(2)课前测试(3)课前和学生交谈来了解

(4)其他 2、您一般是如何进行新课引入的?

(1)复习与新概念有关的数学概念，有旧知引入新知 (2)由学生所熟悉的生活情景进行引入

(3)让学生经历操作阶段，得到认知冲突后引入概念 (4)其他

3、您认为高中学生数学成绩差异与学生概念理解的之间有哪些联系? (1)基本上没有多少联系

(2)有点关系

(3)学生对概念理解促进学生学习成绩的提高

(4)其它 4、您是否精心设计练习，实现概念教学的持续化? (1)没有(2)有一些，但这些题目都在教参里 (3)有，每次新的概念

篇一：问卷调查报告格式和范文

大学生问卷调查报告

调查时间： XXX-4-1~XXX-4-10 调查地点： XXX校区 调查人： XXX 调查负责人：XXX

调查对象： XXX大学大一、大二学生（情况及分布） 调查方法： 随即抽样调查

调查分工： 问卷由XXX设计，全 体成员讨论确定 文字整理： XXX XXX

前言或者调查目的阐述

图表分析

调查的结果分析

范例

房博会上听民声——住房需求调查问卷分析报告

一、问卷调查背景

在2012年的金九银十，绍兴市第十二届房地产博览会举行之际，搜狐焦点网协同九城公园里针对参加本次房博会的购房者展开了购房置业调查活动，真实地反映了绍兴楼市购房者的生存面貌。

二、问卷调查目的

为了了解绍兴广大购房者的心态、计划和预期，把脉绍兴楼市的风向转换。三、问卷发放/回收情况

本次问卷调查面向参加绍兴市第十二届房产展示交易会的广大市民，共发放问卷1700份左右，回收问卷1642份，其中有效问卷1511份。四、调研结果分析

1、房交会参加者以中老年为主

和以往不同的是，在参加此次调查问卷的人员中，年龄在40岁以上的占到了40%，31-40岁之间的占28%，而25岁以下的只占到了13%，可见参加本次房交会的市民年龄普遍偏大。2、被调查者职业以公司员工为