医院感染相关制度及职责

医院感染管理科

项 目 内 容

评 审 标 准

分 值

检 查 方 法

判 定 结 果

(2)医院应有医院感 染发病率监测和报 告制度， 告制度，医院感染 流行、 流行、暴发的报告 (四) 与控制制度， 与控制制度，消毒 隔离制度， 隔离制度，重点科 医 室医院感染管理制 院 度，医院环境卫生 感 学监测制度， 学监测制度，医院 染 感染管理知识全员 管 培训教育制度， 培训教育制度，医 院感染管理考核、 理 院感染管理考核、 考评奖惩制度， 考评奖惩制度，消 (5 毒药械购置、 毒药械购置、验收 5分) 及管理制度， 及管理制度，职业 暴露及员工职业安 全防控制度， 全防控制度，医疗 废物管理制度等。 废物管理制度等。

4

查阅文字资料， 查阅文字资料，现 场考核有关人员(5 人)对工作制度以 及报告流程熟练情 况，达到100%。抽 抽 查这些制度文件的 发布及落实情况。 发布及落实情况。

少1项制度扣 0.5分 0.5分；1人掌 握不熟练扣0.5 扣完为止。 分，扣完为止。 扣完为止

项 目 内 容

评 审 标 准

分 值

检 查 方 法

判 定 结 果

(四) 医院 (3)医院感染暴发 感染 处置制度完善、 处置制度完善、落 管理 实 (55 分)

3

查阅医院感染暴发

医院院内感染管理相关制度目录

1、院内感染管理小组工作制度 28、消毒供应室感染管理制度

2、医院感染管理科职责 29、一次性用品及医疗废物管理

3、院内感染管理制度 30、医院消毒灭菌监测制度

4、医院感染知识培训制度 31、放射科感染管理制度

5、院内感染控制在职教育制度

6、医院感染管理各部门职责

7、医院感染管理人员工作重点

8、医院感染管理人员的职责

附：医院感染

9、院内消毒隔离管理总则 势

10、医院感染病例监测及报告制度

11、院内感染监测制度

12、医院感染报告制度

13、病房消毒隔离制度

14、病房的医院感染管理制度

15、消毒灭菌药械管理制度

16、治疗室、注射室的医院感染管理制度

17、产房、母婴室的医院感染管理制度

18、消毒供应室的医院感染管理制度

19、口腔科预

医院院内感染管理相关制度目录

1、院内感染管理小组工作制度 28、消毒供应室感染管理制度

2、医院感染管理科职责 29、一次性用品及医疗废物管理

3、院内感染管理制度 30、医院消毒灭菌监测制度

4、医院感染知识培训制度 31、放射科感染管理制度

5、院内感染控制在职教育制度

6、医院感染管理各部门职责

7、医院感染管理人员工作重点

8、医院感染管理人员的职责

附：医院感染

9、院内消毒隔离管理总则 势

10、医院感染病例监测及报告制度

11、院内感染监测制度

12、医院感染报告制度

13、病房消毒隔离制度

14、病房的医院感染管理制度

15、消毒灭菌药械管理制度

16、治疗室、注射室的医院感染管理制度

17、产房、母婴室的医院感染管理制度

18、消毒供应室的医院感染管理制度

19、口腔科预

医院院内感染管理相关制度目录

1、院内感染管理小组工作制度 28、消毒供应室感染管理制度

2、医院感染管理科职责 29、一次性用品及医疗废物管理

3、院内感染管理制度 30、医院消毒灭菌监测制度

4、医院感染知识培训制度 31、放射科感染管理制度

5、院内感染控制在职教育制度

6、医院感染管理各部门职责

7、医院感染管理人员工作重点

8、医院感染管理人员的职责

附：医院感染

9、院内消毒隔离管理总则 势

10、医院感染病例监测及报告制度

11、院内感染监测制度

12、医院感染报告制度

13、病房消毒隔离制度

14、病房的医院感染管理制度

15、消毒灭菌药械管理制度

16、治疗室、注射室的医院感染管理制度

17、产房、母婴室的医院感染管理制度

18、消毒供应室的医院感染管理制度

19、口腔科预

医院院内感染管理相关制度目录

1、院内感染管理小组工作制度 28、消毒供应室感染管理制度 2、医院感染管理科职责 29、一次性用品及医疗废物管理 3、院内感染管理制度 30、医院消毒

灭菌监测制度

4、医院感染知识培训制度 31、放射科感染

管理制度

5、院内感染控制在职教育制度 32、紫外线灯使用规定 6、医院感染管理各部门职责 33、洗衣房感染管

理制度 7、医院感染管理人员工作重点 34、医院污水处理感

染管理制度

8、医院感染管理人员的职责 35、合理使用抗生

素制度

附：医院感染 36、合理使用抗生素管理办法 9、院内消毒隔离管理总则 37、医院感染流

行或爆发趋势

医院院内感染管理相关制度目录

1、院内感染管理小组工作制度 28、消毒供应室感染管理制度 2、医院感染管理科职责 29、一次性用品及医疗废物管理 3、院内感染管理制度 30、医院消毒

灭菌监测制度

4、医院感染知识培训制度 31、放射科感染

管理制度

5、院内感染控制在职教育制度 32、紫外线灯使用规定 6、医院感染管理各部门职责 33、洗衣房感染管

理制度 7、医院感染管理人员工作重点 34、医院污水处理感

染管理制度

8、医院感染管理人员的职责 35、合理使用抗生

素制度

附：医院感染 36、合理使用抗生素管理办法 9、院内消毒隔离管理总则 37、医院感染流

行或爆发趋势

医院感染管理制度

院内感染

管理制度职责流程

xxxxx医院

1

医院感染管理制度

医院感染管理委员会工作职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； 7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8、其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理专（兼）职人员主要职责

1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2. 对医院感染

医院感染管理制度

院内感染

管理制度职责流程

xxxxx医院

1

医院感染管理制度

医院感染管理委员会工作职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； 7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8、其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理专（兼）职人员主要职责

1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2. 对医院感染

医院感染监测护士职责

（1）负责本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护的实施；

（2）对疑似医院感染病例，督促主管医师填表；

（3）监督多重耐药菌感染（或定植）病人的隔离、控制执行情况；

（4）监督检查病房的日常消毒和终末消毒工作；

（5）监督手卫生执行情况；

（6）监督医疗废物管理情况；

（7）负责本科室的医院感染知识培训。

52.医务人员在医院感染中应履行的职责

（1）执行院感管理制度和无菌技术操作规程；

（2）掌握抗感染药物合理应用原则；

（3）掌握医院感染诊断标准；

（4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理处并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告；

（5）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

西安华仁医院控感办

一、医院感染管理组织机构示意图

业务院长

医院感染管理委员会 感染管理领导决策机构全面负责

医院感染管理

医院感染管理办公室 1、制定计划，完善制度，落实措施

2、监督消毒隔离制度落实情况 3、指导消毒灭菌效果质量检测 4、监督抗生素合理使用管理

5、收集分析数据，反馈监测资料 6、实施专业教育培训

7、负责传染病上报及疫情分析 8、放射、防护设备、场所、人员监

测管理

科室控感管理小组 1、消毒灭菌质量监控

2、医院感染、传染病上报监督

3、监测资料收集、保管上报

4、各种消毒隔离制度落实 5、落实抗菌药物使用规定 6、医院感染相关知识培训