急性缺血性卒中溶栓治疗需排除的是

急性缺血性卒中的治疗

静脉溶栓

动脉溶栓 抗血小板治疗 抗凝治疗 神经保护剂

急性期治疗策略

0小时

0-3小时

3-8小时可能的药物治疗:动脉溶栓

8-48小时

评价、诊断和分诊

紧急药物治疗：静脉溶栓

GP IIb/IIIa 拮抗剂 降纤治疗 神经保护 其他非药物方法

预防复发 防止并发症

溶栓治疗：日趋成熟

SK

野生型 N端缺失

UK

环状结构 突变Pro-UK

tPA和UK 融合蛋白rt-PA

rt-PA研究研究ATLANTIS A ATLANTIS B ECASS ECASS II NINDS Mori JTSG Haley 2000 1999 1995 1998 1995 1992 1993 1993

报告年代

美国心脏病协会(AHA)和欧洲卒中促进协会(EUSI)公布的指 南显示：rt-PA溶栓治疗是能改善急性缺血性卒中结局的最有效的治疗 方法。

1996年，美国FDA将作为缺血性中风首选治疗措施的静脉应用tPA 的时间窗规定为3小时。

AHA-ASA指南2003:推荐

紧急确定神经症状的原因，筛选rtPA治疗的禁忌征。提供紧急生命支持(气道、呼吸、循环),必要时降低升高的血压(谨 慎)。 发病3小时内合适的病人(按照NINDS的入选

急性缺血性卒中的治疗

静脉溶栓

动脉溶栓 抗血小板治疗 抗凝治疗 神经保护剂

急性期治疗策略

0小时

0-3小时

3-8小时可能的药物治疗:动脉溶栓

8-48小时

评价、诊断和分诊

紧急药物治疗：静脉溶栓

GP IIb/IIIa 拮抗剂 降纤治疗 神经保护 其他非药物方法

预防复发 防止并发症

溶栓治疗：日趋成熟

SK

野生型 N端缺失

UK

环状结构 突变Pro-UK

tPA和UK 融合蛋白rt-PA

rt-PA研究研究ATLANTIS A ATLANTIS B ECASS ECASS II NINDS Mori JTSG Haley 2000 1999 1995 1998 1995 1992 1993 1993

报告年代

美国心脏病协会(AHA)和欧洲卒中促进协会(EUSI)公布的指 南显示：rt-PA溶栓治疗是能改善急性缺血性卒中结局的最有效的治疗 方法。

1996年，美国FDA将作为缺血性中风首选治疗措施的静脉应用tPA 的时间窗规定为3小时。

AHA-ASA指南2003:推荐

紧急确定神经症状的原因，筛选rtPA治疗的禁忌征。提供紧急生命支持(气道、呼吸、循环),必要时降低升高的血压(谨 慎)。 发病3小时内合适的病人(按照NINDS的入选

急性缺血性脑卒中溶栓治疗医生手册

急性缺血性脑卒中溶栓治疗工作流程图

急诊患者 急诊神内医生 初筛患者 发病时间<4.5小问病史查体 时 符合初筛标准 NIHSS>4 症状持续不缓解 年龄 18-80岁 评估监测生命体证 ECG 开放静脉通道 (0.9%NS),留置套管针神经功能评估 急查：血常规血型 /凝血功能/血能/电解质/肾功能 急诊头颅CT初步排除ICH/SAH/A VM 通知卒中小组成员 通知MRI室机器启动

1

卒中小组 确定溶栓目标患者 重读CT 评价是否符合纳入标准 重复神经功能检查(NHSS) 有无禁忌症 追踪化验加报 确证发病时间 符合临床入选标准 <3h <3h-6h 常规静溶栓治疗 PWI/DWI MRA MRI检 T,WI 查 DWI≥1/3MCA T,WI PWI、DWI不匹配 区≥20% 1.3 -6h后循环 3-6h前循环 2.3-6h远端颈内动脉及MCAM1段 获取患者及家属 知情同意

Rt-PA静脉容栓治疗 Rt-PA静脉容栓治疗 Rt-PA静脉溶栓操作说明

用药前

1、病史和体征符合急性缺血性卒中

2、治疗前检查：体重、血常规、血型、PT、PTT、纤维蛋白 原、电解质、Bun、Cr、Giu、ECG 3、治疗前CT检查

2

4、治疗前MRI检查(Flair) 5、符合后述的入选/排除标准 入选标准

1、年龄18-75岁；

2、临床症状符合缺血性脑卒中的诊断

3、卒中症状或体征出现从发病到治疗时间窗在3小时内 4、首先发病

急性缺血性脑卒中溶栓治疗医生手册

急性缺血性脑卒中溶栓治疗工作流程图

急诊患者 急诊神内医生 初筛患者 发病时间<4.5小问病史查体 时 符合初筛标准 NIHSS>4 症状持续不缓解 年龄 18-80岁 评估监测生命体证 ECG 开放静脉通道 (0.9%NS),留置套管针神经功能评估 急查：血常规血型 /凝血功能/血能/电解质/肾功能 急诊头颅CT初步排除ICH/SAH/A VM 通知卒中小组成员 通知MRI室机器启动

1

卒中小组 确定溶栓目标患者 重读CT 评价是否符合纳入标准 重复神经功能检查(NHSS) 有无禁忌症 追踪化验加报 确证发病时间 符合临床入选标准 <3h <3h-6h 常规静溶栓治疗 PWI/DWI MRA MRI检 T,WI 查 DWI≥1/3MCA T,WI PWI、DWI不匹配 区≥20% 1.3 -6h后循环 3-6h前循环 2.3-6h远端颈内动脉及MCAM1段 获取患者及家属 知情同意

Rt-PA静脉容栓治疗 Rt-PA静脉容栓治疗 Rt-PA静脉溶栓操作说明

用药前

1、病史和体征符合急性缺血性卒中

2、治疗前检查：体重、血常规、血型、PT、PTT、纤维蛋白 原、电解质、Bun、Cr、Giu、ECG 3、治疗前CT检查

2

4、治疗前MRI检查(Flair) 5、符合后述的入选/排除标准 入选标准

1、年龄18-75岁；

2、临床症状符合缺血性脑卒中的诊断

3、卒中症状或体征出现从发病到治疗时间窗在3小时内 4、首先发病

缺血性卒中分型

脑卒中一组疾病共同的临床病理状态多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、 糖尿病、动脉炎 ┄ 不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压 ┄ 众多临床征象组合的综合征：受累血管及 梗塞的部位、大小、侧支循环

脑卒中梗死灶的差异：部位、大小 动态发展的病理损害：不同时期缺血的 主要病变，如缺血性瀑布、损伤级联性 反应 代偿修复的不同：侧支循环、自动调节

脑卒中的分型已较多应用的分型 社区流调及临床观察：OCSP分型 多中心临床药物试验： TOAST、LSR分型(病因) 临床诊断(主要病因及机制): 动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他 影像学：CT分型

OCSP分型依据临床表现迅速分型，提示受累血 管及梗塞灶的大小和部位： 完全前循环梗塞(TACI) 部分前循环梗塞(PACI) 腔隙性梗塞(LACI)

后循环梗塞(POCI)

TACI

27小时CTTACI

48小时CT

PACI-皮层梗塞

PACI-基底节梗塞

LACI-腔隙性梗塞

POCI- 小脑

和

脑桥梗塞

POCI--中脑梗塞

POCI-延髓梗塞

CT分型按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及 脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为： 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上

中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ~ 5cm

缺血性卒中分型

脑卒中一组疾病共同的临床病理状态多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、 糖尿病、动脉炎 ┄ 不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压 ┄ 众多临床征象组合的综合征：受累血管及 梗塞的部位、大小、侧支循环

脑卒中梗死灶的差异：部位、大小 动态发展的病理损害：不同时期缺血的 主要病变，如缺血性瀑布、损伤级联性 反应 代偿修复的不同：侧支循环、自动调节

脑卒中的分型已较多应用的分型 社区流调及临床观察：OCSP分型 多中心临床药物试验： TOAST、LSR分型(病因) 临床诊断(主要病因及机制): 动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他 影像学：CT分型

OCSP分型依据临床表现迅速分型，提示受累血 管及梗塞灶的大小和部位： 完全前循环梗塞(TACI) 部分前循环梗塞(PACI) 腔隙性梗塞(LACI)

后循环梗塞(POCI)

TACI

27小时CTTACI

48小时CT

PACI-皮层梗塞

PACI-基底节梗塞

LACI-腔隙性梗塞

POCI- 小脑

和

脑桥梗塞

POCI--中脑梗塞

POCI-延髓梗塞

CT分型按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及 脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为： 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上

中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ~ 5cm

国家科技部十五攻关课题组

首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 神 经 科

2005年制

急性缺血性脑血管病溶栓临床干预指导手册

目 录

一 急性缺血性脑血管病溶栓干预临床指导手册简介 ............................................ 3 二 急性缺血性脑血管病动脉溶栓纳入标准和排除标准 ........................................ 4 三 急性缺血性脑血管病静脉溶栓纳入标准和排除标准 ......................................... 6 四 急性缺血性脑血管病溶栓临床组织路径图 ......................................................... 7 五 急性缺血性脑血管病溶栓干预临床操作表 ......................................................... 8 六 急性缺血性脑血管病动脉溶栓临床管理概述 ..................................................... 9 七 急性缺血性脑血管病

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010

中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组

急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2 周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007 年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1 版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1 版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1 版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则

1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究 证据进行修

中国缺血性 卒中和TIA 二级预防指南 2010解读

重庆医科大学附属第一医院神内科 魏有东

中国是全球卒中的第一大国 中国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人

160

年龄校正的发病率（/10万人年）

长沙

200

140 120 100 80 60 40 20 0

150

每年因卒中死亡的人数（万）

北京

中国

150

135

上海

165

100

印度 俄罗斯

76.1

50

77

51

0

3个国家每年卒中死亡人数

World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/Bin Jiang, et al.Stroke. 2006;37:63-68。

充满挑战的2010年： 中国脑血管病复发率持续攀升

中国是脑卒中复发率最高的国家之一

中国城市急诊卒中登记研究（n=1091） 与加拿大卒中登记的比较

房颤

8.8 13.0 58.5 56.0

中国卒中复发率更 以平均每年7.6%

高血压

高危因素

心肌梗死

13.0 16.3 22.0

糖尿病

的速度递增

29.0

41.5

高脂血症 卒中史/TIA史

17.9

急诊科

急性心肌梗塞的溶栓治疗 急性心肌梗塞的溶栓治疗 溶栓

急诊科

AMI历史 历史1910年 苏联Obraztsov和Strazhesko首次描 1910年,苏联Obraztsov和Strazhesko首次描 述5例AMI,3例尸检发现冠状动脉有血栓形成 AMI,3例尸检发现冠状动脉有血栓形成 1960s以前 保守治疗， 1960s以前，保守治疗，住院死亡率可高达 以前， 30% 1960s,CCU有效治疗心律失常 1960s,CCU有效治疗心律失常，住院死亡 有效治疗心律失常， 率约为15% 率约为15% 1980s,冠脉内及随后的静脉溶栓， 1980s,冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死 亡率< 10%左右 亡率< 10%左右 1990s,直接PTCA及 或支架置入， 1990s,直接PTCA及/或支架置入，住院死 亡率5%左右 亡率5%左右

急诊科

溶栓治疗的理论基础源于两个观察 在1980年，Dewood进行24小时内冠造 1980年，Dewood进行24小时内冠造 IRA:发现闭塞性血栓的发生率高。 IRA:发现闭塞性血栓的发生率高。 及时进行再灌注可终止心肌坏死的进程

急诊科

AMI的病理生理 AMI的病理生理 易损斑块破裂