自动出院风险告知书

XXXX医院

患者自动出院或转院告知书

患者姓名 性别 年龄 住院号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：

1、有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

6、其他： 患者、患者家属或患者的法定监护人

XXXX医院

患者自动出院或转院告知书

患者姓名 性别 年龄 住院号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：

1、有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

6、其他： 患者、患者家属或患者的法定监护人

事故风险告知书

政府、周边企业、牧民：

依据《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安监总局88令）相关规定，本单位特编制事故风险告知书，使周边的单位、社区(牧民)更好的了解本单位在生产工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施，以保护人身和财产安全；

一、尾矿库存在的危险、事故后果、应急防范措施

尾矿库存在的主要危险为溃坝，溃坝事故发生后可能大量泄流,溃坝后造成重大伤亡;溃坝后尾矿砂中的重金属直接污染土壤,影响该区域内的植被;尾矿砂中的有害物质将进入地表水或渗漏到地下水,使区域地表水和地下水环境悬浮物、重金属超标,并导致水土流失；为了降低尾矿库发生事故对下游人员生命、财产的安全，所采取应急防范措施如下：

1.在库坝下游设置有效的安全防护距离（西南方向1000m以内）,有预兆时及时通知防护距离内的单位和居民。

2.制定尾矿库安全事故应急救援预案,并进行定期演练,做好记录,及时修订和完善应急救援预案。

3.保持防洪、排水系统通常，并保持一定的调洪库容。

4.加强对库区坝体巡查，发现异常情况应及时加固和修复出现倾斜、沉陷断裂和裂 缝的排洪设施,及时检查、疏通堵塞的排洪设施,必要时可新建排洪设施。

5.夏季雨水较多，尾矿库存在一定的危险

安全风险告知书

您在我项目即将从事 工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签字确认。

风险告知内容

一、本施工现场主要危险源

1、高处坠落：人员从临边、洞口等处坠落；从脚手架上坠落；龙门架和塔吊在安装、拆除过程坠落；安装、拆除模板时坠落；结构和设备吊装时坠落。

2、坍塌：现浇混凝土梁、板的模板支撑失稳倒塌；基坑边坡失稳引起土石方坍塌；拆除工程中的坍塌；在建工程围墙及屋面板质量低劣坍落。

3、物体打击：人员受到同一垂直作业面的交叉作业和通道口等处坠落物体的打击。

4、触电：经过或靠近缺少防护的电气线路造成触电；搭设钢管架、绑扎钢筋或起重吊装中碰触电气线路造成触电；使用各类电器设备触电；电线破皮老化，又无开关箱防护。

5、机械伤害：各类起重机械、混凝土机械、钢筋加工机械、木工机械、挖掘机械等。 6、各种爆破作业施工过程中导致的伤害

7、其他伤害：各种运输车辆容易造成车辆伤害；氧气、乙炔气瓶容易造成火灾爆炸；地面各种铁钉等容易造成扎伤等。

二、作业人员的

从业人员安全风险告知书

亲爱的 先生/女士：

你在我项目部即将从事 工作，为了使你更好的了解该项工作中所有存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全告知书，请你认真阅读，如有困难或疑虑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向你耐心讲解，如你确定已清楚了解从事工作的安全风险后，请在下方签上你的大名。

安全风险告知

一、存在的危险源及防范措施 危险源 序号序作业种类 潜在事故 危险分析 严格执行“三级配电，两级保护”，采用三相五线1 临时用电作业 违章作业 触电事故 配电制；禁止私拉、乱接电线；按要求配备配电箱及漏电保护装置；电工持证上岗，加强用电设备安全巡视；电线路架设、机械设备接电规范，专职人员操作；小型机具使用前确保接零接地。 加强起重作业的安全教育和交底，作业中加强检违章作业 起重伤害 栈桥和钻孔违章指挥 人员落水 桩平台搭设 临边和安全防 平台被撞 护不当 查，杜绝违章现象；加强作业人员的安全管理和作业过程中安全监督，正确使用安全防护用品，防止人员落水现象；临边按照施工方案要求做好安全防护，在显要位置设置太阳能警示灯，确保平台安全和过往船舶的安全 船舶沉没损坏 加强与海

安全风险告知书

您在我项目即将从事 工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签字确认。

风险告知内容

一、本施工现场主要危险源

1、高处坠落：人员从临边、洞口等处坠落；从脚手架上坠落；龙门架和塔吊在安装、拆除过程坠落；安装、拆除模板时坠落；结构和设备吊装时坠落。

2、坍塌：现浇混凝土梁、板的模板支撑失稳倒塌；基坑边坡失稳引起土石方坍塌；拆除工程中的坍塌；在建工程围墙及屋面板质量低劣坍落。

3、物体打击：人员受到同一垂直作业面的交叉作业和通道口等处坠落物体的打击。

4、触电：经过或靠近缺少防护的电气线路造成触电；搭设钢管架、绑扎钢筋或起重吊装中碰触电气线路造成触电；使用各类电器设备触电；电线破皮老化，又无开关箱防护。

5、机械伤害：各类起重机械、混凝土机械、钢筋加工机械、木工机械、挖掘机械等。 6、各种爆破作业施工过程中导致的伤害

7、其他伤害：各种运输车辆容易造成车辆伤害；氧气、乙炔气瓶容易造成火灾爆炸；地面各种铁钉等容易造成扎伤等。

二、作业人员的

病历文书

XX医院

自动出院或转院同意书（成年人）

患者： 性别： 年龄： 科别： 身份证号码： 住院号： 出院诊断： 。 兹证明本人已年满18周岁（或法定监护人），我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。本人已被告知：自动出院可能对本人健康甚至生命安全造成危险及不良后果，一切由此引发的不良后果由本人负责，与医院无关。

患者签名：

日期： 年 月 日 时 分 法定监护人/委托代理人签名：

日期： 年 月 日 时 分 请在病历中附一份授权文件和身份证复印件

见证人：

本人见证了 1、该患者或委托人 自愿签署本同意书的过程；

2、医院送达同意书，患方拒绝签字的过程。

见证人签名、联系方式：

时间： 年 月 日 时 分

土建六队作业安全风险告知书

目前，你队有起重作业、电焊作业以及基坑开挖、承台和墩柱施工，为确保作业人员生命安全，项目部编制了安全风险告知书，其目的是让各队作业人员更好的了解该项作业的安全风险、正确的安全防护措施和应急处置措施等，敬请各位操作人员认真阅知，如有困难和疑惑，请及时向项目部安全环保部专职安全员提出，他们将会向你队施工人员耐心讲解；如你已确定已清楚了解了所从事工作的安全风险后，请在下方签字并按上手印。

一、存在的危险源及防范措施

危险 序号 Ⅰ 1 Ⅱ 基础或支墩不稳固 起重钢丝绳磨损、断丝超标 起重机无限高和力矩限制器 起重吊装作业 吊钩无保险装置 失稳砸伤 起重机械选取平坦、基础结实地 地面，作业过程中下方支垫方木 每班作业前检查钢丝绳，钢丝绳出现磨损、断丝现象不满足使用要求时要及时更换。 要求起重机司机提供有效的检测报告，项目部定期组织检查，要求各项限高、限位装置齐全有效 定期进行设备检查，要求吊钩安装保险装置 规范使用吊索具，绳径倍数满足使用要求 项目部加强检查，严禁司机无证上岗 高处作业需配置指挥人员，规范使用指挥旗、指挥哨进行指挥 现场安全管理人员和设备管理人员加强检查，严禁吊车超载起吊；加强对吊车起重吊装知识的培训 存在

施工人员安全风险告知书

编号： 工人师傅们：

为了使你们更好的了解工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，抚吉B6

标劳动与安全部经过对施工现场危险源进行风险评估，编制下发施工现场 高温天气露天作业 安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请签上您的大名。

安全风险告知

二、安全注意事项

夏季温度较高期间，可根据施工生产需要，合理安排劳动作业时间，在气温较高的条件下，早晚

工作、中午休息，尽可能白天干“凉活”，夜间干“热活”，避开高温时间作；在夏季施工作业期间，要加强清凉饮料供应管理工作，改善职工的伙食和住宿条件。

专职安全员及联系电话： 罗高歌 15170669138 周伟 13667966086

四、从业人员的权利和义务

1、享有的权利

⑴ 享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权；⑵ 危险因素和应急措施的知情权；

⑶ 安全管理的批评、检举、控告权；⑷ 拒绝违章指挥和强令冒险作业权；

⑸ 危险情况下的停止作业和紧急撤离权；⑹ 获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权；

⑺ 获得安全生产教育和培训的权利；⑻ 对本单位安全生产工作的建议权

施工人员安全风险告知书

编号： 工人师傅们：

为了使你们更好的了解工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，抚吉B6

标劳动与安全部经过对施工现场危险源进行风险评估，编制下发施工现场 高温天气露天作业 安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请签上您的大名。

安全风险告知

二、安全注意事项

夏季温度较高期间，可根据施工生产需要，合理安排劳动作业时间，在气温较高的条件下，早晚

工作、中午休息，尽可能白天干“凉活”，夜间干“热活”，避开高温时间作；在夏季施工作业期间，要加强清凉饮料供应管理工作，改善职工的伙食和住宿条件。

专职安全员及联系电话： 罗高歌 15170669138 周伟 13667966086

四、从业人员的权利和义务

1、享有的权利

⑴ 享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权；⑵ 危险因素和应急措施的知情权；

⑶ 安全管理的批评、检举、控告权；⑷ 拒绝违章指挥和强令冒险作业权；

⑸ 危险情况下的停止作业和紧急撤离权；⑹ 获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权；

⑺ 获得安全生产教育和培训的权利；⑻ 对本单位安全生产工作的建议权