根据护理文书管理规定

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范与管理规定

妇幼保健院—杨洋

基本原则与要求

2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成的病历资料是医患双方举证的资料。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，根据下列基本原则和有关要求，制定了湖南省《护理文书书写规范及管理规定》。

一、基本原则

1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；

二、相关依据

1. 《医疗事故处理条例》及其配套文件；

2. 《全国医院工作条例》；

3. 《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》2000年版；

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范与管理规定

妇幼保健院—杨洋

基本原则与要求

2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成的病历资料是医患双方举证的资料。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，根据下列基本原则和有关要求，制定了湖南省《护理文书书写规范及管理规定》。

一、基本原则

1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；

二、相关依据

1. 《医疗事故处理条例》及其配套文件；

2. 《全国医院工作条例》；

3. 《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》2000年版；

护理人员管理规定

为了严格贯彻落实《护士条例》，保障护士的合法权益，规范护理执业行为，充实临床一线护理人员，调动临床护理人员的工作积极性，确保临床一线护士数量占护士总数的95%以上，根据我院护理工作的具体情况，制定以下护理人员管理规定。

1、凡取得卫生部《护士执业证书》并按要求注册，从事护理岗位工作的护士，按照《护士条例》要求，享受国家有关福利待遇；享受工资提高10%、护理津贴、护士鞋、医院护士节等所给予的待遇。

2、护理岗位是指按照河南省卫生厅豫卫医【2009】26号文件“河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构护理岗位设置及人员配置标准（试行）》通知”中设置的护理岗位。

3、在护理岗位从事护理工作满20年，因工作需要经领导批准调离护理工作岗位，仍在医院从事其它工作的，可以享受护士工龄津贴。（劳人新【1985】41号文）。

4、凡是护士本人要求调离护理工作岗位的（包括本人要求，经领导同意调离护理工作岗位的），即使从事护理工作满20年，也一律从调岗的下个月起停发护士工龄津贴。

5、已调离护理工作岗位，重新申请到护理工作岗位的，必须先按《护士条例》要求进行护士执业注册，并参加护理部组织的各种学习、培训、教育活动，按要求完成每年度25个学分的继续教育。

6、已调离

护理人员管理规定

为了严格贯彻落实《护士条例》，保障护士的合法权益，规范护理执业行为，充实临床一线护理人员，调动临床护理人员的工作积极性，确保临床一线护士数量占护士总数的95%以上，根据我院护理工作的具体情况，制定以下护理人员管理规定。

1、凡取得卫生部《护士执业证书》并按要求注册，从事护理岗位工作的护士，按照《护士条例》要求，享受国家有关福利待遇；享受工资提高10%、护理津贴、护士鞋、医院护士节等所给予的待遇。

2、护理岗位是指按照河南省卫生厅豫卫医【2009】26号文件“河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构护理岗位设置及人员配置标准（试行）》通知”中设置的护理岗位。

3、在护理岗位从事护理工作满20年，因工作需要经领导批准调离护理工作岗位，仍在医院从事其它工作的，可以享受护士工龄津贴。（劳人新【1985】41号文）。

4、凡是护士本人要求调离护理工作岗位的（包括本人要求，经领导同意调离护理工作岗位的），即使从事护理工作满20年，也一律从调岗的下个月起停发护士工龄津贴。

5、已调离护理工作岗位，重新申请到护理工作岗位的，必须先按《护士条例》要求进行护士执业注册，并参加护理部组织的各种学习、培训、教育活动，按要求完成每年度25个学分的继续教育

护理人员管理规定

为了严格贯彻落实《护士条例》，保障护士的合法权益，规范护理执业行为，充实临床一线护理人员，调动临床护理人员的工作积极性，确保临床一线护士数量占护士总数的95%以上，根据我院护理工作的具体情况，制定以下护理人员管理规定。

1、凡取得卫生部《护士执业证书》并按要求注册，从事护理岗位工作的护士，按照《护士条例》要求，享受国家有关福利待遇；享受工资提高10%、护理津贴、护士鞋、医院护士节等所给予的待遇。

2、护理岗位是指按照河南省卫生厅豫卫医【2009】26号文件“河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构护理岗位设置及人员配置标准（试行）》通知”中设置的护理岗位。

3、在护理岗位从事护理工作满20年，因工作需要经领导批准调离护理工作岗位，仍在医院从事其它工作的，可以享受护士工龄津贴。（劳人新【1985】41号文）。

4、凡是护士本人要求调离护理工作岗位的（包括本人要求，经领导同意调离护理工作岗位的），即使从事护理工作满20年，也一律从调岗的下个月起停发护士工龄津贴。

5、已调离护理工作岗位，重新申请到护理工作岗位的，必须先按《护士条例》要求进行护士执业注册，并参加护理部组织的各种学习、培训、教育活动，按要求完成每年度25个学分的继续教育

华仁医院护理文书书写规范

一、基本要求：

(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。

(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。

(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。

(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。

(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。

(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。

(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。 二、 护理文件书写规范：

（一）体温单：

体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、

护理文书质量标准

检测科室: 检测者： 合格率: 项 不合格 目 体 温 单 质量标准 项目数 1、 正确规范打印 2、 入院单日有血压、体重记录，每周至少一次体重记录 3、 在40oC横线以上纵向顶格正确填写相关内容（红笔） 4、 请假者须附有经医生 签名批准的请假条 5、 按要求定时测量体重，并于24小时内录入数据 6、 正确绘制降温后体温 7、 正确录入护理信息 8、 正确记录手术日数，连续填写10天 1、 正确规范打印 2、 临时医嘱单执行时间录入格式规范，排列顺序符合医疗文书书写逻辑 3、 手术、分娩、转科病人的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱，并划红线标识 1、 正确规范打印医嘱本（长期医嘱本可以不打印） 2、 卷面整洁 3、 执行时间及签名清楚 4、 作废医嘱处理格式符合要求 5、 三钩处理正确 6、 次日临时医嘱标记清楚 7、 有长期医嘱每周查对登记本 护 理 记 录 1、 眉栏填写正确 2、 书写格式符合要求 3、 护理记录适用范围 （1） 危重患者（病重、危重、特别护理患者） （2） 非病危、病重的一级护理患者 （3） 病情

护理文书书写规范试卷

科室： 姓名： 分数： 一、 填空题：

1、护理文书应当客观、真实、准确、 、完整、规范。

2、体温单40-42℃横线之间用 色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。

3、书写过程中出现错字时应用 在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明 ，修改人签名。

4、脉搏短绌时，心率以 表示。

5、呼吸与脉搏重叠时，就在呼吸符号 。

6、灌肠前自行排便1次，灌肠后排便1次，以 表示。

7、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当 无误后再执行。

8、心电监护在首次连接开始记录监护指标，并在相应栏目内记录 心率、血压 、 、血氧饱合度等监护指标，并依据病情及时规范记录。 9、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“ ”。

10、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后

护理业务查房及文书表达

护理业务查房及文书表达

护理业务查房及文书表达

内

(Contents)

1 2 3 4

业务查

查 对

查 级别与 骤

跨专业护 问题

决

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护理业务查房及文书表达

业务查房目的跟进前期(班)护理工作，关注护理重点对象； 了解并满足病人的需要； 解决临床护理工作中的疑难问题； 建立层级查房，形成临床护士教育训练的长效机制， 提高护士的专业能力和解决问题的能力,不断提升专科 护理内涵和质量； 保持护理工作的连续性； 为接班或交班做准备。 Company Logo

护理业务查房及文书表达

护理重点对象

新收危重患者，重大手术患者，特殊检查治疗患者； 住院期间病情变化或口头/书面病重/病危患者； 诊断未明确或护理效果不佳的患者； 潜在安全意外事件(如跌到、坠床、走失、自杀等)高危 患者等； 压疮评分超过标准的患者/院外带入‖期以上压疮/院内发 生压疮。

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护理业务查房及文书表达

查房级别和程序步骤

一级查房

二级查房

三级查房

一级查房：每班系统自我查房1次，完成日常工作以后或与病情观察结合 二级查房：每天相对固定时间查房至少1次，特殊情况可增加。A班或P班 组长(高级责任护士)根据本班护理重点对象，结合当天上班的护士情

护理文书书写基本要求

1. 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。 2. 护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。

3. 每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。

4. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5. 护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。 6. 日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 7. 为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。

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一、 入院告知书

入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。

1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。

2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。

3、告知主治医生姓