ICU医院感染管理应达到哪些要求

ICU医院感染管理体会

——做好细节管理，提升感控执行力

成都市第二人民医院ICU 沈鹏

医院感染管理是护理质量管理的重要组成部分，如何采取有效的管理对策，对控制医院内感染、降低医院感染率起到积极的作用。在临床实际中，感控工作非常容易变得流于形式，因为它渗透于医疗、护理操作的所有过程中，而医院感染管理科的监管不能触及所有的操作、所有的人员、所有的角落，作为临床感控直接参与者，我们只有从人员、制度、监管等方面科学规划，立足ICU临床实际，不断做好细节管理，以夯实管理基础，提升感控执行力。现将我科医院感染管理的点滴体会介绍如下：

一、完善管理模式，发挥品管圈的积极作用

ICU自2014年以来，在院护理部和医院感染管理科的指导下，成立了以“降低耐药菌在ICU的发生率”为主题的品管圈，自下而上的激发科室医护人员参与院感管理。首先明确各级管理人员的职责，将目标更加具体化，结合实际制定合理的管理制度和责任制度，定期对检查出的问题进行总结并提出改进方法；其次与医院感染管理科充分沟通协作，并从相关规章制度层面上规范护理人员的工作行为。在管理中充分发挥各级人员的管理能力，权力下放，确保各项护理管理工作不是虚设，真正做到无缝隙管理，取得了满意的效果。

二、

XX省肿瘤医院——医院感染管理科

《医院感染管理应急预案》目录

1. 医院感染管理暴发事件应急预案

2. 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件的应急预案

医院感染管理暴发事件应急预案

文件编号 批准者 来源 重庆/本院 版本号 三甲条款4.21.3.3 2015年 为贯彻落实卫生部颁发的《医院感染管理规范》的有关规定，加强医院感染管理与控制工作，防范和控制感染暴发事件，保护医患双方身心健康，特制定本预案。 一、组织领导

成立“医院感染暴发事件应急处理小组”。由业务院长、感染管理科、医务部、护理部、设备部、后勤部、药剂科等科室负责人组成。医院感染暴发疫情发生后，应根据疫情分级响应程序，应急处理领导小组负责医院感染暴发疫情应急处理工作的组织管理、指挥和协调。 （一）、感染管理科职责：负责指导业务科室进行消毒隔离与个人防护，做好疫情控制和调查评估等相关工作；并向领导小组提出有关措施整改意见，经同意后下达相关部门。 （二）、医务科职责：负责医疗救治，人员配备协调，积极实施对感染患者的医疗救治工作。 （三）、护理部职责：做好人员安排，落实领导小组做出的各项应急措施，积极配合专家组开展感染患者的救治工作。

（四）、器械科职责：各相关科室做好医

医院感染管理检查标准及要求

分值 扣分标准 1．不执行无菌操作1项扣1分。 2.用后物品数量不符扣1分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。存放不符合要求1项扣1分。 5.手处理不符合要求1人次扣1分。 1.无菌物品存放不符合要求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1件扣2分。 （一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、 配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 5分 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。 （二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。 3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。 5分 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启

附件4.1

重症医学科（ICU）医院感染监测计划

一、监测目的

（一）监测ICU患者医院感染率； （二）发现医院感染流行和暴发；

（三）减少导管留置和器械相关感染的发生；

（四）利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范； 二、监测对象

（一）监测对象 被监测的对象必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的所有患者；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU,即患者住进ICU的时间≥48小时,患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染。 三、监测指标

ICU的总体医院感染率。 四、器械相关感染定义

（一）呼吸机相关肺炎 感染前48小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。

（二）中心静脉导管相关血流感染 感染前48小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现(如发热、寒战和（或）低血压等)，血培养至少可获得1个阳性的结果，导管半定量细菌培养阳性（＞15CFU/导管尖段5cm）或导管定量培养阳性（＞10CFU/导管段），并且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外，

《医院感染管理规范》试题

一、单选题

1．医院感染管理规范适用于（D）

A．盈利性医疗机构 B. 非盈利性医疗机构 C.中外合资合作医疗机构

D.中华人民共和国境内的各级各类医院

2.《医院感染管理规范》中明确规定各级各类医院必须成立的医院感染管理领导组织为（B） A.医院感染管理科 B.医院感染管理委员会C．医务科D.护理部

3.《医院感染管理规范》中规定医院感染管理委员会的组成应包括（A）

A.医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等； B.医院行政管理科室主任； C.临床科室主任； D.后勤科室主任；

4．《医院感染管理规范》中规定，医院感染管理机构或专职人员的直接领导者应该是（D）

A.医院感染管理科主任 B.医务处（科）主任 C.护理部主任 D.兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长

5．《医院感染管理规范》中规定，300张床位以上的医院应设置的医院感染管理机构为（C）

A.医院感染管理办公室 B.预防保健科 C.医院感染管理科 D.护理部

6．《医

医院感染管理整改报告

市卫生局：

为了深刻吸取我院发生医院感染暴发事件的教训， XX年8月以来,我院先后召开了院务会、院支委会、院感管理委员会会议，各科也先后召开了科务会，通报了市区卫生疾控执法部门领导及专家来我院进行的院感专题研讨会精神。院长XX带领院务会、院感管理委员会成员连续2天现场办公并召开了院感专题会，针对各科查找出的院感问题和建议，根据市区卫生疾控执法部门领导和专家们的意见，结合我院实际情况，特制定《医院感染管理整改落实方案》。

一、指导思想及整改目标：

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以深入学习贯彻科学发展观为动力，以医院感染管理的相关法律法规为标准，以医院科学设臵、科学管理、科学发展为最终目标要求，通过整改，着力解决对医院感染管理思想重视不够、管理人员配臵不规范、相关制度不健全、制度规范执行不逗硬、必要设施设备不足等突出问题，达到提高医院感染管理水平，更好维护病人及全院医护人员的身体健康，有效规避院感恶性事件的再次发生，确保医疗安全的目的。

二、具体整改措施：

（一）进一步完善医院感染管理组织体系：在有医院感染管理委员会、兼职院感科长、专职防控人员、各科有院感小组的基础上，尽快设立专职的院感科长，形成完整的院感管理组

目的 医院感染管理培训制度

1、有效地预防医院感染，保障患者和医护人员健康。

2、提高医护人员预防意识。

3、更新有关预防医院感染的知识。

培训人员

1、全院医护人员，重点为全院监测医生、护士。 培训时间

1、医护人员及其他人员每季度学习、考核1次。

2、遇有新知识、新问题随时进行培训。

培训内容

1、有关卫生部门的法规、制度。

2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。

3、医院感染与抗菌药物的合理应用。

4、微生物与医院感染。

5、有关的新业务、新知识。

6、正确洗手、采样方法和注意事项。

7、预防医院感染的重要性。

8、医疗废弃物的处理。

目的 医院感染管理培训制度

1、有效地预防医院感染，保障患者和医护人员健康。

2、提高医护人员预防意识。

3、更新有关预防医院感染的知识。

培训人员

1、全院医护人员，重点为全院监测医生、护士。 培训时间

1、医护人员及其他人员每季度学习、考核1次。

2、遇有新知识、新问题随时进行培训。

培训内容

1、有关卫生部门的法规、制度。

2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。

3、医院感染与抗菌药物的合理应用。

4、微生物与医院感染。

5、有关的新业务、新知识。

6、正确洗手、采样方法和注意事项。

7、预防医院感染的重要性。

8、医疗废弃物的处理。

《医院感染管理规范》试题

一、单选题

1．医院感染管理规范适用于（D）

A．盈利性医疗机构 B. 非盈利性医疗机构 C.中外合资合作医疗机构

D.中华人民共和国境内的各级各类医院

2.《医院感染管理规范》中明确规定各级各类医院必须成立的医院感染管理领导组织为（B） A.医院感染管理科 B.医院感染管理委员会C．医务科D.护理部

3.《医院感染管理规范》中规定医院感染管理委员会的组成应包括（A）

A.医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等； B.医院行政管理科室主任； C.临床科室主任； D.后勤科室主任；

4．《医院感染管理规范》中规定，医院感染管理机构或专职人员的直接领导者应该是（D）

A.医院感染管理科主任 B.医务处（科）主任 C.护理部主任 D.兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长

5．《医院感染管理规范》中规定，300张床位以上的医院应设置的医院感染管理机构为（C）

A.医院感染管理办公室 B.预防保健科 C.医院感染管理科 D.护理部

6．《医

医院感染管理手册

前言

随着社会的发展及医院感染事件的不断发生，人民群众对健康及维护自身权益的关注程度显著提高，法律意识不断增强，医院感染索赔事件不断增多。医院感染已越来越多的受到全社会关注，更是医疗机构自身如何保护患者医疗安全、提高医疗质量、降低医疗费用的重大科研课题。为此我们组织编写了《医院感染管理手册》，意在指导医院管理、疾病控制、临床医疗和护理人员不断提高对医院感染管理控制工作的认识、正确做好医院感染管理控制和消毒，不断提高医疗质量、降低医院感染事件的发生、确保医疗安全、保护人民健康、促进社会和谐稳定发展。

目录

第一章 医院感染管理的组织建设与职责 第一节 医院感染管理的组织体系与职责 第二节 其他相关科室在医院感染管理中的职责 第三节 医院感染管理机关人员的职责 第四节 医院内医院感染管理监测网运行机制 第二章 医院感染管理控制制度建设 一、 医院感染管理委员会会议制度 二、 医院感染管理科规章制度 三、 医院感染管理内部沟通制度 四、 医院感染管理数据统计分析制度 五、 消毒药械（剂）的管理制度 六、 医院工作环境管理制度 七、 消毒灭菌设备维护保养制度 八、 医院室内环境保洁制度 九、 医院感染病例报告管理制度 十、 医院感染