医院职能科室医疗质量检查反馈

医院护理质量检查反馈情况

2016.4护理部检查反馈

一、存在问题：

1、 个别护士对职责背诵不流利。

2、 个别护士不了解病人的诊断，治疗情况。 3、 操作输液消毒不规范，戴无菌手套离治疗桌近。 4、 使用过的输液器，输液瓶存放在治疗室。 5、 办公室办公桌乱。 6、 卫生间卫生差。 7、 床单位不清洁，有污迹。 8、 个别病人无床头卡。

9、 治疗室注射器使用后无及时处理。 二、整改措施：

1、 针对以上存在问题，要求责任人及时整改。

2、加强业务知识学习，科室定期组织低年资护士学习岗位职责、核心制度。要求护士应全面掌握，调动护士的学习气氛，护士长、护理部不定时下科室抽考，不断巩固，加深记忆。

2、 科室组织操作技术的训练，不断抽考，增强护士的心理素质。使护士熟练掌握技术操作规程。

3、 护士长加强监督和指导卫生员搞好本科室的环境卫生工作，要求工友见脏就擦拭。

4、 加强护士的责任心，认真做好晨晚间护理，保持病人的床单位整齐，清洁，发现污迹应及时更换。

5、 使用过的一次性输液器，输液瓶应存放在处置室，不能再回流到治疗室。使用过的注射器应及时处理。

6、 加强护士的责任心，保持科室的整齐，清洁，执行医嘱护士应对新

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入院病人及时办理护

医疗质量检查分析、总结、反馈

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下： 一、存在的问题：

1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。 2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。

3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。

4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，

医院职能科室医疗质量与安全管理目标

第一部分：门诊部质量管理目标

一、质量管理相关目标

1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。

2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。 3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。 4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。

6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 二、相关评价指标

1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

2.门诊病历合格率≥90％。 3.门诊处方合格率≥95％。

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

第二部分：护理部质量与安全管理目标

一、

医院职能科室医疗质量与安全管理目标

第一部分：门诊部质量管理目标

一、质量管理相关目标

1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。

2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。 3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。 4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。

6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 二、相关评价指标

1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

2.门诊病历合格率≥90％。 3.门诊处方合格率≥95％。

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

第二部分：护理部质量与安全管理目标

一、

产科质量检查反馈

市人民医院检查内容：新生儿窒息复苏 存在问题：

一，设备设施

产房没有早产儿面罩，新生儿喉镜，抢救时由新生儿科提供。没有空氧混合仪，T——复合复苏器，喉罩气道。

二信息管理

缺新生儿伤残登记本，新生儿复苏现场抢救记录表有，但内容记录随意，没有认真执行，没有新生儿窒息（死亡）病例评审，缺随访登记本和随访记录。

总结：医院重视新生儿窒息工作，有组织管理，有大部分的设备和药品，重视培训和考核，但未开展持续改进。

市中医院检查内容：新生儿复苏 存在问题： 一设备管理：

缺脉搏氧饱和度仪，空氧混合仪，T-复合复印苏器，喉罩气道 二信息管理

缺新生儿伤残登记本，缺新生儿重度窒息评审，缺随访登记本和随访，新生儿复印苏现场抢救提示医生对羊水粪染概念模糊。

总结：医院重视新生儿窒息工作，有组织管理，有大部分的设备和药品，重视培训和考核，但未开展持续改进。

罗坊医院检查内容：农村孕产妇住院分娩补助、增补叶酸 分娩补助不详，找不到统计表

叶酸增补工作只对入院产检的孕妇进行增补，未对备孕增补。没有随访记录。 沙土医院检查内容：农村孕产妇住院分娩补助、增补叶酸

分娩20人，金额6000元

叶酸增补工作只对入院产检的孕妇进行增补，未对备孕增补。没有随

万州区第五人民医院重症医学质量监督检查、反馈与改进措施

检查科室： 检查日期：

监督项目 存在的问题或评价 改进措施 改进期限 改进效责任人 果 制度执行情况 技术规范执行情况 操作规范执行情况 危重程度评分 入、出标准情况 多科协作支持ICU 院内感染预防 意外伤害事件 突发事件处置

检查人员签名： 被检查科主任签名：

万州区第五人民医院康复医学质量监督检查、反馈与改进措施

检查科室： 检查日期：

监督项目 康复诊疗指南/规范 病历书写质量 转出康复训练指导 意外或突发事件处置 康复训练过程的记录 知情告知情况

存在的问题或评价 改进措施 改进期限 改进效果 责任人 检查人员签名： 被检查科主任签名：

万州区第五人民医院麻醉质量监督检查、反馈与改进措施

检查科室：

平邑县人民医院

2011年“全市医疗机构综合督导检查”

汇 报 材 料

尊敬的各位领导、各位专家：

2011年我院以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻落实“医疗质量万里行”、“优质医院创建”、“三好一满意”活动及全市医疗质量与医疗安全会议精神，努力提高医疗服务水平，全院医疗质量管理、医疗服务工作又迈上了一个新的台阶，现将有关工作简要汇报如下：

一、不断改善医疗护理服务水平，力求做到“服务好” 1、 优化门、急诊流程，增加便民措施。医院优化门诊布局，在醒目位置张贴了科室分布平面示意图、引导标识、就诊流程及医保报销流程图。医院新农合出院报销处位置显要，补偿报销流程方便快捷，按标准规范医院信息系统接口，并采用技术手段优化结算流程，主动垫付应付给农民的新农合补偿金，直接在窗口结算，避免参合农民多次往返；今年医院在实行就诊“一卡通”的基础上，不但取消了来院复诊的重复挂号，方便了病人就医，还对收款室、药房、放射科、检验科、病理科、特检科等窗口科室实行了限时服务承诺，缩短了患者就诊过程中等候检查结果的时间，切实提高了我院的医疗服务水平。

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2、加强了急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制，完

2015年4月护理质量检查情况反馈

护理安全管理

一、 存在问题：

1、个别护士对输血操作流程的回答不完善。 2、对医疗垃圾、生活垃圾的管理有欠缺。 二、 原因分析：

1、很多人存在类似会做不会说的现象。 2、病房垃圾管理松懈。 三、 整改措施：

1、组织有关知识的学习讲座，帮助大家将理论和实际相结合。 2、应加强医疗垃圾和生活垃圾有管理，更新安全警示标识。 四、 效果评价

1、各护理人员均表示会利用业余时间学习，掌握相关知识。 2、近段时间无再出现垃圾混装现象，规范化管理以待长期效果。

急救护理管理

一、 存在问题： 1、用物不齐全 2、外借仪器无记录

3、抢救物品报警，故障处理不准确。 4、标识破损陈旧。 5、抢救物品使用不熟悉

6、呼吸机停电时抢救应急预案回答漏 7、维修仪器无记录。 二、 原因分析： 1、护士工作不够认真。 2、工作责任心不够。 3、抢救意识淡薄。 4、培训不到位

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5、管理不到位。 三、 整改措施：

将上述问题反馈给各科护士长及分管护士 1、用物备齐 2、外借仪器应记录。

3、加强培训抢救物品报警故障处理。 4、更换标识、清楚分明

5、加强培训抢救物品使用及呼吸机等抢救仪器停电时抢救应急预案。 6、维修应记录。 四

精心打造

护理质控总结反馈持续改进记录

未来1

精心打造

妇产1：684.8 妇产2：681.8 内儿科：684.5

请各科对于存在问题，立即自查改进，并把复检结果汇总到反馈表上；总护理部要进行复检！

护理质控总结反馈持续改进记录

未来2

妇产科1: 684.8 妇产科2：681.8 内儿科：684.5

请各科对于存在问题，立即自查改进，并把复检结果汇总到反馈表上；总护理部要进行复检！

未来3

精心打造护理质控总结反馈持续改进记录

未来4

精心打造

妇产科1: 684.8 妇产科2：681.8 内儿科：684.5

请各科对于存在问题，立即自查改进，并把复检结果汇总到反馈表上；总护理部要进行复检！

2016年4月份护理部护理质量控制检查反馈记录

请各科对于存在问题，立即自查改进，并把复检结果汇总到反馈表上；总护理部要进行复检！

未来5

精心打造未来6

2015年病区医疗质量检查标准及实施细则

项目 一、质控 检查标准 1、科内有质控小组（3人以上），包括科主任、护士长、主治医师。 2、每年有科内提出医疗质量管理办法及措施。 3、每月有检查、有质控记录，内容充实，对存在问题有分析，有改进措施。 4、年底有医疗质量总结分析。 1、有健全的医疗质量管理制度和科室工作制度。 2、有各级各类人员职责。 3、有本科技术操作常规。 4、有急症抢救程序。 5、有单病种质量标准。 1、有差错事故登记报告制度。 2、有差错事故登记本。 3、每月有差错事故登记，对科内发生的差错纠纷要分析原因，采取相应措施并记录。 1、各级医师按要求及时查房，住院医师每日两次，重点病人随时查房，分析病情，作出相应处理。 2、主任每天有计划、有重点查房，对新入院、疑难、危重病人力求解决诊断和治疗问题，提出指导意见，并检查病历书写完成情况。主管医生要做好病历、辅助检查报告单、X光片及所需检查器械等实施细则 1、查小组名单及职责，无扣10元 2、查文字材料，有目标及措施，无扣10元 3、查质控记录，是否结合实际并落实，无扣10元 4、无总结分析扣10元 二、制度 三、差错事故 四、查房 1、查文字材料，无扣10元