病史采集模板

第一章 病史采集和病例分析

第一节 病史采集

一、 发 热

１．

【题例１】

简要病史：患者女性，25岁，3天来发热伴鼻塞。

本例患者最可能是上呼吸道感染引起发热，因此病史采集内容如下： （一） 现病史

1.据主诉及相关鉴别询问

(1) 试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。 (2) 鼻是部分性、交替性、体位性或持续性。 (3) 鼻塞分泌物情况，包括清涕、脓涕和多少量。 (4) 有无打喷嚏、中咳嗽、咽疼。 (5) 发病诱因。

(6) 发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。

2.诊疗经过

（１） 是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 （２） 曾做过那些治疗，疗效如何。

（二） 相关病史

1. 药物过敏史。

2. 与该病有关的其他病史：既往耳、鼻喉科病史。

［题例2］

简要病史：患者男性，20岁，3天来发热伴咽痛。

本例患者最可能是急性化脓性扁桃体炎引起发热，因此病史采集内容如下： （一） 现病史

1.据主拆及相关鉴别询问

（１） 试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。 （２） 咽痛性质及与吞咽的关系。 （３） 发病诱因。

（４） 有无打喷嚏

病史采集

1、男性，30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。 一、初步诊断:急性肠梗阻 二、问诊内容 （一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因、发病急缓；

（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状是否为胃内容物（颜色，气味以及量的大小）；

（3）腹痛情况：疼痛部位、性质（是阵发性，持续性，隐痛，剧痛）、程度、持续时间、有无放射痛；

（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况； （5）大小便、饮食、睡眠情况 2、诊疗经过

（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？ （2）治疗用药情况。 （二）相关病史

1、是否有药物过敏史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？ 2、男性，32岁。低热，间断咯血一个月。 一、初步诊断：浸润型肺结核 二、问诊内容 （一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）起病情况；起病缓急、诱因；

（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。

（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血； （4）二便、饮食、睡眠、体重变化。 2、诊疗经过

（1）是否到医院就诊？作过

第一章 病史采集和病例分析

第一节 病史采集

一、 发 热

１．

【题例１】

简要病史：患者女性，25岁，3天来发热伴鼻塞。

本例患者最可能是上呼吸道感染引起发热，因此病史采集内容如下： （一） 现病史

1.据主诉及相关鉴别询问

(1) 试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。 (2) 鼻是部分性、交替性、体位性或持续性。 (3) 鼻塞分泌物情况，包括清涕、脓涕和多少量。 (4) 有无打喷嚏、中咳嗽、咽疼。 (5) 发病诱因。

(6) 发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。

2.诊疗经过

（１） 是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 （２） 曾做过那些治疗，疗效如何。

（二） 相关病史

1. 药物过敏史。

2. 与该病有关的其他病史：既往耳、鼻喉科病史。

［题例2］

简要病史：患者男性，20岁，3天来发热伴咽痛。

本例患者最可能是急性化脓性扁桃体炎引起发热，因此病史采集内容如下： （一） 现病史

1.据主拆及相关鉴别询问

（１） 试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。 （２） 咽痛性质及与吞咽的关系。 （３） 发病诱因。

（４） 有无打喷嚏

病史采集

1、男性，30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。 一、初步诊断:急性肠梗阻 二、问诊内容 （一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因、发病急缓；

（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状是否为胃内容物（颜色，气味以及量的大小）；

（3）腹痛情况：疼痛部位、性质（是阵发性，持续性，隐痛，剧痛）、程度、持续时间、有无放射痛；

（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况； （5）大小便、饮食、睡眠情况 2、诊疗经过

（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？ （2）治疗用药情况。 （二）相关病史

1、是否有药物过敏史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？ 2、男性，32岁。低热，间断咯血一个月。 一、初步诊断：浸润型肺结核 二、问诊内容 （一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）起病情况；起病缓急、诱因；

（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。

（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血； （4）二便、饮食、睡眠、体重变化。 2、诊疗经过

（1）是否到医院就诊？作过

助理医师实践技能考试6

病史采集考试大纲要求包括现病史和其它有关病史的询问与记录。 测试项目18项 1.发热； 2.疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛； 3.水肿； 4.呼吸困难； 5.咳嗽与咳痰； 6.咯血； 7.恶心与呕吐；

助理医师实践技能考试6

病史采集考试大纲要求8.呕血； 9.便血； 10.腹泻； 11.黄疸； 12.消瘦； 13.心悸； 14.惊厥； 15.意识障碍； 16.少尿、多尿、血尿； 17.尿频﹑尿急﹑尿痛； 18.休克(感染性、低血容量性、心源性、过敏 性)。

助理医师实践技能考试6

病史采集(内科)

助理医师实践技能考试6

简要病史(1):

男性，23岁， 发热伴鼻塞3天。

助理医师实践技能考试6

【主诉分析】主证：发热 辅证：鼻塞

附加条件：男性，23岁， 3天

助理医师实践技能考试6

【疾病归类推测】 呼吸道感染性疾病 (急性上呼吸道感染)

助理医师实践技能考试6

【现病史询问】 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因： 受凉、劳累。

助理医师实践技能考试6

(2)主要症状： 体温多少度？是否为持续发热？ 有无寒战？

助理医师实践技能考试6

(3)次要症状：

鼻塞的性质，鼻分泌物情况。

助理医师实践技能考试6

(4)伴随症状： 是否有打喷嚏、咳嗽、咽痛、

临床类病史采集试题 15分 （一）现病史：

1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分） ①发病诱因：

②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血： （1）发热：XX症状； （2）咯血：XX症状； ③伴随症状： 答题技巧：

发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂； 呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染；

循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒； 胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、

消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无

精神因素；

症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙；

部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素； 如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素； 伴随症状：（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无XX； 如：发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状；

头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等； 2、诊疗经过：

①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX ②治疗情况：是否用过药物，疗效如何：

2001年医师资格实践技能考试 (临床类) 病史采集试题及主考医师评分要点

试题编号：001 简要病史：女性，60岁，4天来发热伴牙痛 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：牙周脓肿 评分要点：(总分15分) 一、 问诊内容(13分) (一)、现病史(10分) 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2分 ② 牙痛的性质和特点：包括自发性痛、阵发性痛、 疼痛强度、是否放射，与冷热或咀嚼的关系，疼痛部位 2分 ③ 发病诱因、伴随症状 2分 ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2分 2、诊疗经过（2分） ①是否到医院看过？作过哪些检查？ ? 1分 ②治疗情况如何？? 1分 (二)相关病史(3分) 1、药物过敏史 1分 2、与

助理医师实践技能考试6

病史采集考试大纲要求包括现病史和其它有关病史的询问与记录。 测试项目18项 1.发热； 2.疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛； 3.水肿； 4.呼吸困难； 5.咳嗽与咳痰； 6.咯血； 7.恶心与呕吐；

助理医师实践技能考试6

病史采集考试大纲要求8.呕血； 9.便血； 10.腹泻； 11.黄疸； 12.消瘦； 13.心悸； 14.惊厥； 15.意识障碍； 16.少尿、多尿、血尿； 17.尿频﹑尿急﹑尿痛； 18.休克(感染性、低血容量性、心源性、过敏 性)。

助理医师实践技能考试6

病史采集(内科)

助理医师实践技能考试6

简要病史(1):

男性，23岁， 发热伴鼻塞3天。

助理医师实践技能考试6

【主诉分析】主证：发热 辅证：鼻塞

附加条件：男性，23岁， 3天

助理医师实践技能考试6

【疾病归类推测】 呼吸道感染性疾病 (急性上呼吸道感染)

助理医师实践技能考试6

【现病史询问】 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因： 受凉、劳累。

助理医师实践技能考试6

(2)主要症状： 体温多少度？是否为持续发热？ 有无寒战？

助理医师实践技能考试6

(3)次要症状：

鼻塞的性质，鼻分泌物情况。

助理医师实践技能考试6

(4)伴随症状： 是否有打喷嚏、咳嗽、咽痛、

★题号1.男孩,3天,皮肤黄染2天急诊入院. 一、根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无发热,喂养不当. (2)皮肤黄疸出现的时间,程度,范围,色泽. (3)伴随症状:有无抽搐,两眼凝视,呕吐. (4)精神状况、睡眠、喂奶量,大小便颜色. 二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胆红素 (2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何. 三、其他相关病史

1.母亲孕期情况,胎龄(足月或早产)

2.出生史:第几胎第几产,分娩方式,出生体重,有无窒息. 3.父母亲血型、籍贯

★题号2，男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。 一、根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因:有无接触其他发热病人,有无外伤. (2)发热程度,体温升高及变化情况,有无寒战.

(3)惊厥发作时有无意识障碍,大小便失禁,口周发青,肢体抽动部位 和抽动次数,持续时间

(4)发热与惊厥的关系,发热多久后出现惊厥当时体温度数,发作后精神意识状态 (5)伴随症状:有无咽痛,咳嗽,流涕,有无头痛,呕吐. (6)发病以来饮食,睡眠及大小便情况 二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查:血常规 (2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何. 三、其他相关病史

1出生时有无窒息,生长

★题号1.男孩,3天,皮肤黄染2天急诊入院. 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无发热,喂养不当. (2)皮肤黄疸出现的时间,程度,范围,色泽. (3)伴随症状:有无抽搐,两眼凝视,呕吐. (4)精神状况、睡眠、喂奶量,大小便颜色. 2诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胆红素 (2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何. 二其他相关病史

1.母亲孕期情况,胎龄(足月或早产)

2.出生史:第几胎第几产,分娩方式,出生体重,有无窒息. 3.父母亲血型、籍贯

★题号2，男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。 1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因:有无接触其他发热病人,有无外伤. (2)发热程度,体温升高及变化情况,有无寒战.

(3)惊厥发作时有无意识障碍,大小便失禁,口周发青,肢体抽动部位 和抽动次数,持续时间

(4)发热与惊厥的关系,发热多久后出现惊厥当时体温度数,发作后精神意识状态

(5)伴随症状:有无咽痛,咳嗽,流涕,有无头痛,呕吐. (6)发病以来饮食,睡眠及大小便情况 2诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查:血常规 (2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何. 二其他相关病史

1出生时有无窒息,生长发育情况,喂