居民健康档案填写规范

健康档案规范新要求

1、 所有人群（一般人群、老年人、高血压、糖尿病）的居民健

康档案需要添加封面，用A4白纸打印，一并装入档案袋中。 2、 对于首次建档的人群，体检时必须测量双侧血压，左右血压

值原则上是不同的。

3、 吸烟情况：已戒烟的人群，“日吸烟量”一栏填0支，并填

写“开始吸烟年龄”和“戒烟年龄”。

4、 “血压达标”标准：收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg 5、 “血糖达标”标准：空腹血糖＜7.0mmol/L 随机血糖≤10.0mmol/L

6、 危险因素控制：所有人群健康体检表都要勾选“饮食”、“锻

炼”；65岁以上老年人需填写“建议接种流感、肺炎疫苗”；BMI≥24.0的建议减体重，目标填写最终的理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）－105

7、 个人基本信息表中“联系人”的填写顺序应是：家属→邻

居→村干部→村医；“工作单位”无的，不能空项，应要写务农的村。

8、 个人基本信息表从建档日起可保留三年，如果三年后基本

信息无任何变化，继续使用；但三年后有需要更新的信息可重新填写一张新表放入档案中，原表废弃。

9、 体检化验单要规范粘贴在健康体检表中，并将体检结果写

在健康体检表，若是

万州区基本公共卫生服务项目

居民健康档案

书 写 规 范

万州区卫生和计划生育委员会 万州区疾病预防控制中心

二〇一六年六月

居民健康档案整理规范

序号 内容 规格

1 居民健康档案封面 A3，一张，包装所有资料 2 个人基本信息表 A4，双面，一张 3 健康体检表 A4，双面，二张 4 体检结果与健康指导告知书 A4，单面，一张 5 辅助检查结果粘贴单 A4，单面，一张或二张 6 老年人生活治理能力评估表 A4，单面，一张 7 简易智力状态检查量表（MMSE） A4，单面，一张 8 老年抑郁量表

万州区基本公共卫生服务项目

居民健康档案

书 写 规 范

万州区卫生和计划生育委员会 万州区疾病预防控制中心

二〇一六年六月

居民健康档案整理规范

序号 内容 规格

1 居民健康档案封面 A3，一张，包装所有资料 2 个人基本信息表 A4，双面，一张 3 健康体检表 A4，双面，二张 4 体检结果与健康指导告知书 A4，单面，一张 5 辅助检查结果粘贴单 A4，单面，一张或二张 6 老年人生活治理能力评估表 A4，单面，一张 7 简易智力状态检查量表（MMSE） A4，单面，一张 8 老年抑郁量表

农村居民健康档案管理规范

（2009版）

卫 生 部 农 村 卫 生 管 理 司

2009年7月

目 录

第一章 居民健康档案概述???????????????????????????

3

第一节 居民健康档案的内涵????????????????????????

3

第二节 建立居民健康档案的意义??????????????????????

4

第三节 居民健康档案的基本要求??????????????????????

5

第二章 农村居民健康档案管理?????????????????????????

6

第一节 建立农村居民健康档案的基本原则和程序???????????????

7

第二节 健康档案管理???????????????????????????

9

第三章 相关记录表说明和填写要求??????????????????????

16

第一节 档案编码要求 ??????????????????????????

16

第二节 健康档案填写说明 ????????????????????????

16

第三节 居民健康档案信息卡 ???????????????????????

26

附件1 农村居民健康档案??????

居民健康档案封面

个人基本信息表

姓名： 编号□□□-□□□□□

健康体检表

口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 脏 器 功 能 视 听 力 力 口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 左眼 右眼 3 龋齿 (矫正视力： 左眼 4 义齿(假牙) 右眼 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生

□ □ □ ) □ □ □

1 听见 2 听不清或无法听见 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 1 正常 2 异常 1 正常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝 4 其他 6 色素沉着 7 其他

运动功能 眼 皮 巩 底* 肤 膜

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

淋巴结

桶状胸：1 否 肺

呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐

心 腹 查 体

脏 部

心率 杂音：1 无 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1

无 2 有

移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿

居民健康档案封面

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生：

确定建档对象流程图

服务对象分类确定建档对象否到机构接受服务者您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？已经建档调取服务对象的健康档案更新档案内容您是在本辖区常住么？复诊是首诊0～6岁儿童您建立过健康档案吗？尚未建档还不想建立您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）同意建立预约建档即时建档建立健康档案新生儿访视辖区重点管理人群孕产妇65岁及以上老年人慢性病患者重性精神疾病患者产后访视携带相关材料做好建档准备否发放健康档案信息卡（医疗保健卡）责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务入户服务等入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案是更新档案内容

居民健康档案管理流程图

居民健康档案的建立核查填写内容的完整性、准确性填写个人基本信息表填写健康体检表居民健康档案的使用和维护必要时更新个人基本信息一般人群就诊者电子健康档案数据库（档案袋）询问病情，并填写接诊记录建立健康档案填写各相关服务记录表填写档案封面核查归档保存复诊或随访调取档案0～6岁儿童孕产妇老年人重点管理人群慢性病患者重性精神疾病患者填写相关重点人群管理记录表传染病报卡流程是否需要转、会诊否是填写转、会诊记录表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）传染病患者?到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息

编号：□□-□□□□□□

居民个人健康档案

姓

名：

家庭住址： 联系电话： 街道(乡镇)名称/行政区划编码： 居委会(行政村)名称/编码： / /

建档单位： 责任医生： 建 档 人： 建档日期： 年 月 日

个人基本信息表

姓名： 编号□□-□□□□□

健康体检表

皮 巩

肤 膜

1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝 4 其他

□ □ □ □ □ □ 3 绝对不齐 □ □ □ □ □ □ □

淋巴结

桶状胸：1 否 肺

呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律：1 齐 2 不齐

心 腹

脏 部

心率 杂音：1 无 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有

查 体 下肢水肿

移动性浊音：1 无 2 有 1无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称

□ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □

足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳

2011年社区公共卫生规范-社区居民健康体检表好用

健康体检表

2011年社区公共卫生规范-社区居民健康体检表好用

口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 脏 器 功 能 视 听 力 力 口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 左眼 右眼 3 龋齿 4 义齿(假牙) 右眼 ) 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 (矫正视力：左眼

□ □ □

1 听见 2 听不清或无法听见 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 1 正常 2 异常 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他

□ □ □ □ □ 4 其他 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 4 双侧对称 4 前列腺异常 5 其他 □ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □

运动功能 眼 皮 巩 底* 肤 膜

1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝

淋巴结

桶状胸：1 否 肺

呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐

心 腹 查 体

脏 部

心率

杂音：1 无 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有

基本公共卫生技能竞赛题（居民健康档案）

一、单项选择题

1、居民健康档案编码中最后五位编码是（） A. 居民家庭序号编码 B.乡镇（街道）编码 C.村委会或居委会编码 D.居民个人序号编码

2、下列不属于个人基本信息表填写内容的是（） A. 月收入 B.家族史 C.既往史 D.药物过敏史 3、体质指数测量方法是（）

A.身高（m）/体重的平方（kg2） B.身高（m）/体重（kg） C.体重（kg）/身高的平方（m2） D.体重（kg）/身高（m） 4、健康档案管理规范的重点人群不包括（）

A.0-6岁儿童 B.成年人 C.老年人 D.高血压患者

5、首诊测血压健康管理服务对象是辖区内（）岁以上常住居民

A.30 B.50 C.35 D.18

6、建立居民健康档案的方式包括（）

A. 入户服务 B.疾病筛查 C.健康体检 D.预约建档 E.以上都是

7、以下哪项不属于建立居民健康档案的重点人群 （） A.0-6岁儿童B.孕产妇 C.肺结核患者 D.老年人 E.青年人 8、关于电子健康档案建立的要求，描述有误的是（） A. 电子健康档案应有专（兼）职人员维护

B. 居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心 C. 已建立