体温单的书写规范

体温单的书写规范

临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。一般体温单的书写规范如下：

一、

（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。

（2）40℃－42℃之间的记录： 40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填 写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。如： 入 出 分 转 死 院 院 娩 入 亡 二 十 八 十 时 时 时 一 十 三 二 时 分 十 十 八 分 分 分

在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并

体温单书写规范与示例

一、体温单书写规范 （一）体温单内容

内容包括：患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数（日）等. （二）用蓝黑墨水笔填写下列各项： 1.眉栏： （1）姓名

（2）入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日。例如：2007-07-06 （3）科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。 例如： 心内一 ↑ 科别：呼吸二

（4）床号：转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。

例如： 301—2 ↑ 床号：706--3 （5）诊断：写主要诊断。 （6）病案号。

2.日期：每页第一日填写格式为月—日，其余6天只填写日。如遇到新的月份，应填写

月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。

1

3.住院

护理记录单的书写规范

第一部分 护理记录单书写基本要求 护理记录单书写的书写规范

1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。

护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。 使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范 2、书写的时间要求：

住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。

因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

护理记录单书写的书写规范

3、书写频次的要求

病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记

录。

病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。

4、错误修改问题

护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。

书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。

护理记录单书写的书写规范

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来

篇一：体温单书写规范与示例 篇一

体温单书写规范与示例

一、体温单书写规范

（一）体温单内容

内容包括：患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数（日）等。（二）用蓝黑墨水笔填写下列各项： 1.眉栏：（1）姓名

（2）入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日。例如：2007-07-06（3）科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。

例如： 心内一

↑

科别：呼吸二

（4）床号：转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。

例如： 301—2 ↑ 床号：706--3（5）诊断：写主要诊断。（6）病案号。

2、日期：每页第一日填写格式为月—日，其余6天只填写日。如遇到新的月份，应填写

月—日，遇到新的，填写年—月—日。3.住院日数：从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。4.底栏：

在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。

（1）血压：按医嘱或护理常规测量并记录，入院当天应记录，每

一、体温单的书写要求 1、 体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑色笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2、 在体温单40~42℃的相应格内用红笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、

死亡及请假等项目。

3、 体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中

跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4、 体温单34℃以下各栏目，用蓝色笔填写。 5、 手术后日数连续填写10天。

6、 患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应

栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与 外出前不相连。

7、 体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用黒笔或蓝黑笔写上“不升”两字，

不与下次测试的体温、脉搏相连。

二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

（一） 体温的记录

1、体温曲线用黑色或蓝黑色笔绘制，“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“●”表示口温。

2、降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。

3、如患者高热经多次采取降温措施

体温单的绘制

病例：患者王平，女，46岁，于2007年10月29日10Am入我院内科1病室2床

住院号：20071600，体重50公斤，身高160cm，青霉素皮试（+）

日期 时间 T（0C） R (次/分) 80 20 82 20 88 22 100 22 96 25 92 23 92 24 96 32 100 34 108 36 110 36 114 39 108 35 110 30 116 28 114 28 114 28 124/110 34 130/110 38 132/106 36 134/108 40 136/110 37 132/114 40 132/122 41 132/121 40 140 36 98 40 P (次/分) 入量 出量 (ml) (ml) 1800 1600 大便 小便 血压 (mmHg) 90/60 10月29日 11Am 3pm 7pm 10月30日 7Am 3pm 6pm 7pm 11pm 10月31日 3Am 7Am 11Am 3pm 7pm 11月1日 7Am 10Am 3pm 7pm 11pm 11月2日 3Am 7Am 7

1一般护理记录单书写规范

1.1

记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总

务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。

1.2

记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记

录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。

1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

1.4非凡交代内容如患者

（一）体温单v4y医家园

体温单为表格式，由护士填写患者在住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压及大小便情况等。书写内容、格式和注意事项如下：v4y医家园

1、 一般项目：v4y医家园

眉栏内填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。日期栏的每页第一日应写年月日，其余只填写日；其中如遇到新的月份或年度，应填写月日或年月日。手术日期栏内用红笔填写手术或分娩日期。v4y医家园

2、 特殊标识：v4y医家园

手术或分娩当日在相应时间栏内，用红笔纵行填写“手术”或“分娩”于40～42℃之间，次日即手术后或分娩后第一日，填写“1”，依次类推，填写至14天。此期间如做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。需标明入院、转科、手术、分娩、出院、死亡、特殊检查治疗与用药，以及其它情况如外出、请假等。v4y医家园

3、 体温脉搏呼吸记录：v4y医家园

体温用蓝色“×”、脉搏用红点、呼吸用黑点分别标记于相应的格内，各点之间用相应颜色的直线相连。发热时如物理降温，用红色虚线垂直标至所降到的温度，以红圈结束。如体温低于35.5℃，可标为体温不升。v4y医家园

4、 底栏记录：v4y医家园

填写排尿排便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏。在每页下方填写住院周数。v4y医

处方的书写规范标准

（1）处方内容：

正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。

（2）处方书写规则

1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方只限于一名患者的用药。

3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。

7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊

病历书写基本规范要求

[概念]

1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和； 2.病历是医疗工作记录；

3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。 [重要性]

1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映； 2.科研、教学、信息的重要资料； 3.具有法律效力的医疗文件。 [基本要求] 1.规范性 2.时限性 3.责任性 4.道德性 5.科学性 6.逻辑性 规范性

文字 所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。文字书写

要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有记录均由书写者和相应医务人员签名。

格式 应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。 计量 应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。采用24小时制和国际