临床病例分析经典案例

模拟执业（助理）医师考试病例分析一男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约

200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。30年前体检时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。

xx：

T 36.7℃,P 108次/分，R 22次/分，，神志清楚，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

化验：

Hb：82g/L,WBC5.5×109

/L，分类N69%，L28%，M3%，PLT：300×109

/L，大便隐血强阳性。

要求：

根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。模拟执业

模拟执业（助理）医师考试病例分析一男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约

200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。30年前体检时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。

xx：

T 36.7℃,P 108次/分，R 22次/分，，神志清楚，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

化验：

Hb：82g/L,WBC5.5×109

/L，分类N69%，L28%，M3%，PLT：300×109

/L，大便隐血强阳性。

要求：

根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。模拟执业

教学之用

1 0uÅSò0 Ysÿ 38岁，有嗜睡、头晕、气紧、头发及指甲易脆。 N;诉锻炼时心悸，尤其在锻炼强度加大时。

0[ 验室检查』”Á(¼ mol/L)”Á饱和度 (%)”Á Ëv}(¼ g/L) @m² @红蛋白(g/ L) 3.2 11<5 79 12-30 30-38 20-300 110150

0问题』q q

该患者可能的病因是什么？进一步确诊，应该还做哪些检查？

0uÅhHRg 0q

该患者有缺铁性的病症和指征。 @n”Á0”Á饱和度以及铁蛋白均明显降低证明患者的贫血是缺铁性贫血。为进一步确诊，还可作血液细胞形态学分析 Y MCV0 RDW0 MCHC{IRg ÿNå证实其低色素小细胞性贫血是否存在。

q

0SÂ

前 言

临床病理讨论

临床病理讨论(Clinical pathological conference CPC)是在对尸体进行解剖的基础上,由临床和病理医师联合召开的讨论会其主要目的在于明确疾病的诊断,揭示疾病的发生,发展规律,探讨死亡原因。对医学生来说，可以帮助理论联系实际，病理联系临床，巩固加深对病理学知识的理解，培养学生独立思考和分析判断的能力。

在CPC中有关病理诊断的注意事项：

1．病理诊断中的措词应该是病理学术语，不要用描写性词语，如肺泡腔红细胞渗出，应写为肺出血。 2．病理诊断通常先列主要疾病，再列并发症，最后是伴同疾病，主要疾病是指导死亡或通过并发症致死的疾病，并发症与主要疾病有关，伴同疾病则与主要疾病无关。如尸检发现有肝硬化、腹水。消化道出血，同时又有脂肪瘤，此时主要疾病为肝硬化，并发症是腹水、消化道出血。脂肪瘤则是与肝硬化毫无关系的伴同疾病。

3．列主要疾病与并发症时，一般根据疾病的发生、发展过程或疾病过程中，各病变发展的客观规律及其相互间内在联系列

病例分析库

病例分析一

病例摘要

患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。

体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。 辅助检查：

血常规：白细胞5.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板538×109/L； 尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)；

血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3μmmol/L，UA 336.7μmmol/L，ALT38U/L

病例分析库

病例分析一

病例摘要

患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。

体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。 辅助检查：

血常规：白细胞5.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板538×109/L； 尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)；

血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3μmmol/L，UA 336.7μmmol/L，ALT38U/L

浅谈麻疹临床特征及病例分析

【关键词】麻疹特点临床表现预防

中图分类号：r758.1文献标识码：b文章编号：1005-0515（2011）2-122-02

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，自普遍接种麻疹疫苗以来，已控制了麻疹流行，发病率和死亡率明显下降。为了探讨麻疹的流行病学特点及临床特征，指导防治，本文对256例麻疹患者的临床资料进行了流行病学调查和回顾性分析，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 256例患者中男161例，女95例，年龄4个月～58岁，农村患者175例，占68.4%；城市患者81例，占31.6%。

1.2 256例麻疹患者中有麻疹接触史180例，占70.32%，112例8个月以上患者中有明确麻疹疫苗接种史者35例，占31.25%。

1.3 临床表现 256例患者中均有发热，体温大部分38.3℃～40.2℃，热程3～8天。其中230例，占89.84%的患者有咳嗽、流涕、打喷嚏、咽部充血等卡他症状。有麻疹粘膜斑者212例，占8

2.97%。发热1天出疹者17例，占6.64%，2～5天出疹者207例，占80.86%，>5天出疹者32例，占12.5%。其中205例,占80.08%的患者有典型出疹及消退顺序，出疹时间平均为4.2天，

2010临床医师实践技能 病例分析

一、慢性阻塞性肺疾病

病例摘要：患者，男性，60岁，因咳嗽、咳痰20年，加重伴发热1周入院。 患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咳痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显的气促，喘憋，行肺功能检查：FEV1/FVC为50%；FEV1占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。

既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。

查体：T38℃，P100次/分，R 25次/分，BP110/70mmhg。

慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及增大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次/分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿罗音。腹软平，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。

实验室检查：血常规：WBC10*109/L，N85%，PLT180*109/

? 案例 淋病奈瑟菌

? 患者，女，24岁。以阴道瘙痒，尿频、尿急、尿痛，阴道分泌物多为主诉就诊。查

体：阴道前庭及宫颈粘膜充血、水肿，宫颈口糜烂，阴道内见黄白色脓性分泌物，尿道口有脓性分泌物流出。宫颈分泌物涂片见大量多形核白细胞，细胞内见革兰阴性双球菌，宫颈分泌物PCR显示淋病奈瑟菌阳性。 ? 思考题：

? 1.该患者应诊断为什么病？诊断的依据是什么？ ? 2.该病应如何预防？

? 该患者应诊断为淋病，是淋病奈瑟菌引起的急性泌尿生殖系统感染。

? 诊断的依据1）子宫颈及阴道红肿、宫颈口糜烂、有脓性分泌物等宫颈炎和阴道炎

症状；2）尿道或宫颈分泌物涂片革兰染色，镜下发现大量多形核白细胞，且白细胞内革兰阴性咖啡豆形双球菌；3）宫颈分泌物PCR显示淋病奈瑟菌阳性。

案例 脑膜炎奈瑟菌

? 患儿，男，5岁。发热伴头痛，呕吐2天，服用退热药及抗生素后，症状无改善，

头痛加剧，自诉颈部痛，烦躁。入院时喷射状呕吐，体温39℃，神志尚清。右眼结膜及全身皮肤有针头至绿豆大小不等的红色出血点，咽部充血，颈强直。脑脊液检查：外观混浊，白细胞数量明显增加，以中性粒细胞为主。将脑脊液离心沉淀后取沉渣涂片，革兰染色镜检，发现中性粒细胞内外均有革兰阴性双球菌。 ? 思

病历分析

一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：

1． 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。

2． 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

3． 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。

4． 近一步检查：举几个例子供大家体会一下： 胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）

心绞痛：24小时动态心电图