《指南》解读PPT

<<慢性乙型肝炎防治指南>>解读

北京大学医学部

微生物学系

Peking University

Health Science Center

庄辉

《慢性乙型肝炎防治指南》编写原则

循证医学的原则

体现先进性，尽量与国际接轨

密切联系我国实际

博采众议，充分体现“共识”的精神

文字力求规范、简洁、通俗易懂

《指南》所依据的证据级别级别定义

I

II-1 II-2 II-3 III 随机对照试验

非随机对照试验

队列或病例对照分析研究

多时点病例系列分析，结果明显的非对照试验权威的观点及描述流行病学研究

Strader DB, et al. Hepatology, 2004, 39: 1147-1171

本《指南》只是帮助医生对慢性乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。

一、病原学

电镜下HBV颗粒形态

HBV病毒结构示意图

HBV replication

N Engl J Med 2004, 350:1

【讲话 概述】

1-1《教育规划纲要》把加快发展学前教育作为落实教育优先发展战略的重要举措，确定了到2020年基本普及学前教育的战略目标。

1-2贯彻落实《指南》是加强科学保教，推进学前教育管理科学化、规范化的重要举措。 1-3贯彻落实《指南》是提高幼儿园教师专业素质和实践能力，全面提高学前教育质量的一项紧迫任务。

1-4贯彻落实《指南》是普及科学育儿知识，防止和克服小学）倾向的有效手段。 1-5《指南》以为幼儿后继学习和终身发展奠定良好的素质基础为目标，以促进幼儿体、智、德、美各方面的协调发展为核心，通过提出3-6岁各年龄段儿童学习与发展目标和相应的教育建议，帮助幼儿园教师和家长了解3-6岁幼儿学习与发展的基本规律和特点，建立对幼儿发展的合理期望，实施科学的保育和教育让幼儿度过快乐而有意义的童年。

2-1《指南》目的的实现途径：一是提出一整套幼儿学习与发展的目标体系；二是配合目标提出有针对性的教育建议，将正确的教育观、儿童观、发展观自然的渗透其中，引导有关的成人用正确的方法去支持幼儿的学习与发展，科学的帮助幼儿达到教育的期望。这两个途径也使《指南》基本实现了目的性与操作性的统一。

2-2《指南》的作用：最大限度地促进3--6岁儿童的学习与发

重症病人营养指南解读--- 2009 ASPEN/SCCM

李维勤南京大学医学院 南京军区总医院SICUCrit Care Med 2009; 37(5):1757-1761

背景 在过去数个指南的基础之上发展而来，主要包括：2003加 拿大指南、2006ESPEN指南、澳洲新西兰指南发展而来 包括了近年来随机对照的临床研究，参考了307篇相关文 献 危重病人的概念：需要在内科ICU或外科ICU治疗2-3天 以上的，不含临时观察者

由ASPEN与SCCM联合指定

推荐等级和证据分类

2009 ASPEN/SCCM特点 对指南有更加明确的定位： 不能预期或确保指南对病人预后有益 任何时候在床边专业观察获得的判断总是优先于指南推荐 更强调肠内营养，早期肠内营养更激进 肠内营养实施和监测的细节更明确 进一步缩小了PN的使用空间

一、关于开始肠内喂养1、传统的营养评估手段不适用于重症病(白蛋白，前白蛋 白和人体测量学) 应对以下项目评估(E 级) : 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症 以及 胃肠道功能

2. 对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行 营养支持治疗(C 级) 3、 对于需要

好

2010 ESMO胃癌指南解读

刘云鹏

美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）制定的胃癌临床实践指南是全球临床肿瘤医师参考最广泛的指南。但是，由于地域差别和标准D2手术普及程度等差异，两大指南对治疗决策的推荐略有不同。

分期标准不同

2010版NCCN指南采用了AJCC最新发布的第7版胃癌分期，新版分期对肿瘤浸润、淋巴结转移及Ⅳ期的判定进行了较大的调整。 由于既往临床研究和治疗策略的推荐均以旧分期为基础，新分期是否更能反映患者的预后、新分期指导下的治疗是否能使患者获益更大尚缺乏循证医学证据。

相比之下，2010版ESMO指南仍沿用了第6版分期标准。

内镜下黏膜切除术

2010版NCCN指南根据日本、德国和荷兰发表的临床证据，推荐对于原位癌（Tis）或局限于黏膜层（T1a）的T1期肿瘤，在有经验的治疗中心可以进行内镜下黏膜切除术（EMR），不建议在临床试验以外常规使用内镜技术。EMR的适应证包括肿瘤组织分化良好或中度分化，直径＜3 cm，无溃疡，并且无浸润证据。2010版ESMO指南对行EMR的肿瘤大小限制更加严格，要求肿瘤直径≤2 cm。

内镜黏膜下剥离术（ESD）是在EMR基础上发展而来的一种技术。关于ESD，两大指南均未提及。2

重症病人营养指南解读--- 2009 ASPEN/SCCM

李维勤南京大学医学院 南京军区总医院SICUCrit Care Med 2009; 37(5):1757-1761

背景 在过去数个指南的基础之上发展而来，主要包括：2003加 拿大指南、2006ESPEN指南、澳洲新西兰指南发展而来 包括了近年来随机对照的临床研究，参考了307篇相关文 献 危重病人的概念：需要在内科ICU或外科ICU治疗2-3天 以上的，不含临时观察者

由ASPEN与SCCM联合指定

推荐等级和证据分类

2009 ASPEN/SCCM特点 对指南有更加明确的定位： 不能预期或确保指南对病人预后有益 任何时候在床边专业观察获得的判断总是优先于指南推荐 更强调肠内营养，早期肠内营养更激进 肠内营养实施和监测的细节更明确 进一步缩小了PN的使用空间

一、关于开始肠内喂养1、传统的营养评估手段不适用于重症病(白蛋白，前白蛋 白和人体测量学) 应对以下项目评估(E 级) : 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症 以及 胃肠道功能

2. 对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行 营养支持治疗(C 级) 3、 对于需要

COPD全球策略 2011修订版

前 言慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数 多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一 个重要的公共卫生问题。 COPD目前居全球 死亡原因的第4位，世界银行/世界卫生组 织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经 济负担的第5位。在我国，COPD同样是严 重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾 病。近期对我国7个地区20 245成年人群进 行调查，COPD患病率占40岁以上人群的 8.2%,其患病率之高十分惊人。

前 言 发病率高

COPD在中国

15岁以上人群COPD发病率为3%(全球为男性 9.34/1000;女性7.33/1000)

死亡率高COPD在我国死亡原因中：农村中首位，城市中居第 四位

COPD发病率及死亡率逐年上升 我国COPD经济负担居所有疾病的首位 每年因COPD死亡的人数达100万，致残 人数达100万

前

言自2001年颁布第一版COPD诊断、处 理和预防策略已10余年，10年中 COPD研究取得了相当大的进展。 2011.12.29日正式颁布的COPD全球策 略2011修订版(简称COPD全球策略 修订版),在原版本基础上根据 COPD临床研究的最新进展进行了重 大修改。

《肝衰竭诊疗指南》体会

《指南》的出台背景 肝衰竭病情重、病死率极高 各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题迄今尚

无一致意见。 2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议 动，2006年制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》。 为适应国内临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗活

本《指南》旨在指导医师对肝衰竭的诊断治疗作

出比较合理的决策，并非强制性标准。 本指南不可能包括或解决肝衰竭诊断治疗中的所

有问题。因此，在针对具体患者时，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，参照本指南 制订合理的诊断治疗方案。

《指南》的总体构思 在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制 订指南，从而拓宽了视野，突出了实用性 反映了国内外肝衰竭研究的最新进展、最新 共识 分成3个相对独立而又相互关联的部分- 肝衰竭的定义和诱因 - 肝衰竭的分类和诊断 - 肝衰竭的治疗

肝衰竭的定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害 ，导致其合成、解毒、排泄和生物转化 等功能发生严重障碍或失代偿，出现以 凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水 等为主要表现的一组临床症候群。

肝衰竭的定义 国外：多称肝衰竭(liver failure) 国内：多称肝功

好

2010 ESMO胃癌指南解读

刘云鹏

美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）制定的胃癌临床实践指南是全球临床肿瘤医师参考最广泛的指南。但是，由于地域差别和标准D2手术普及程度等差异，两大指南对治疗决策的推荐略有不同。

分期标准不同

2010版NCCN指南采用了AJCC最新发布的第7版胃癌分期，新版分期对肿瘤浸润、淋巴结转移及Ⅳ期的判定进行了较大的调整。 由于既往临床研究和治疗策略的推荐均以旧分期为基础，新分期是否更能反映患者的预后、新分期指导下的治疗是否能使患者获益更大尚缺乏循证医学证据。

相比之下，2010版ESMO指南仍沿用了第6版分期标准。

内镜下黏膜切除术

2010版NCCN指南根据日本、德国和荷兰发表的临床证据，推荐对于原位癌（Tis）或局限于黏膜层（T1a）的T1期肿瘤，在有经验的治疗中心可以进行内镜下黏膜切除术（EMR），不建议在临床试验以外常规使用内镜技术。EMR的适应证包括肿瘤组织分化良好或中度分化，直径＜3 cm，无溃疡，并且无浸润证据。2010版ESMO指南对行EMR的肿瘤大小限制更加严格，要求肿瘤直径≤2 cm。

内镜黏膜下剥离术（ESD）是在EMR基础上发展而来的一种技术。关于ESD，两大指南均未提及。2

ALI/ARDS诊断和治疗指南

中华医学会重症医学分会以循证医学证据 为基础，采用国际通用的方法达成关于成 人ALI/ARDS诊断和治疗方面的现阶段共识。 推荐等级并不代表特别建议，而只是文献 的支持程度。

概念

ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧 伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内 皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺 间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸 功能不全或衰竭。临床上表现为进行性低 氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为 非均一性的渗出性病变。

流行病学

根据1994年欧美联席会议提出的诊断标准， ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年 (13~23)/10万。2005年的研究显示， ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和 59/10万。提示发病率显著增高。

病死率

目前的病死率仍较高。对1967-1994年国际 上正式发表的临床研究进行荟萃分析， 3264例病人的病死率在50%左右。 我国上海市15家成人ICU2001年3月至2002 年3月病死率也高达68.15%。

病因

直接肺损伤因素:严重肺部感染、胃内容物 吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧 中毒等； 间接肺损伤因素:严重感染、严重的非胸部 创伤、重症

胺碘酮应用指南解读

胺碘酮(amiodarone AM) 1962年在比利时合成，早年作为冠状动脉扩张剂，用于心绞痛治疗，但它能延长QT间期，具抗心律失常作用。上世纪70年代初Rosenbaum等将其作为抗心律失常药物(AAD)，开始在欧洲和南美应用，直到1985年美国FDA才批准用于危及生命的室性心律失常治疗。心房颤动(AF)心房扑动(AFL)也是共识的适应证。

1 为何要制订AM的应用指南

胺碘酮作为AAD应用已30余年，为何现在要制订应用指南呢？AM现在是全球应用最广的AAD，到1998年它的处方已占了抗心律失常药物处方的24.1％，其中欧洲和北美分别占34.8％、32.8％，拉丁美洲占73.8％，亚洲国家较少。它心脏副作用很小，抗心律失常范围广，但心外副作用较多，因此必需规范它的使用方法和适应证。在2000年[1]、2003年[2]分别有二个应用指南问世。我国应用胺碘酮也已25年余，也积累了自己的一些经验，在应用上也有一些共识，因此在2004年我们参阅国外的经验，制订了我国AM的应用指南[3]。

2 AM的药代动力学

要正确地应用AM，必需对其药代动力学有所了解，AM是含碘苯呋喃衍生物，200mg的AM含碘量74.7mg，它是高度脂溶