社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016

社区获得性肺炎诊断和治疗指南

中华医学会呼吸病学分会

社区获得性肺炎（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ．ａｃｑｕｉｒｅｄ

ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＣＡＰ）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。ＣＡＰ是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，ＣＡＰ的诊治面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性ＣＡＰ流行病学调查［１］，在此基础上，结合国外ＣＡＰ诊治方面的最新研究进展，对１９９９年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》心。进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。

一、ＣＡＰ的临床诊断依据

１．新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

２．发热。

３．肺实变体征和（或）闻及湿性哕音。

４．ＷＢＣ＞１０×１０９／Ｌ或＜４×

儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）

中华医学会儿科学会呼吸学 《中华儿科杂志》编辑委员会

（2005年10月）

社区获得性肺炎定义

CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎（NP；或称HAP）而言。该定义强调：（1）肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是指肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性罗音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X线的异常改变。本指南不涉及吸入性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎；（2）CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念；其包括部分患儿肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎；（3）原本健康的儿童，这是出于CAP病原学评估的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照NP病原学。研究CAP病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素，如果已使用过抗生素，CAP常见病原菌可能被抑制或杀灭，造成病原学的假阴性。 指南的证据水平和推荐等级

根据循证医学（EBM）的要求，本指南中主要观点的证据水平从高到低

指南 共识

编辑：张丽敏陈远丽E— m a i l: z l m s q y s@ 1 2 6 . c o m

儿童社区获得性肺炎管理指南( 2 0 1 3修订) (节选) (六 )▲中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会

特异性预防

C A P产生很好的预防作用。WHO推荐将 R S V单克隆抗体 P C V纳入免疫规划，尤其是那些> 5岁儿童死亡率> 5 0‰活产婴儿的国家。在我

流感病毒疫苗目前在我国使用的流感病毒疫苗有 3种：全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗。WH O根据当年全球流感流行毒株型别，推荐下一年流感疫苗所含的亚型，每种疫苗均含有 A型流感病毒 2个亚型和 B型流感病毒

RS V单克隆抗体

是抗 R S V的人源单克隆 I g G抗体，可以

特异性抑制 R S V病毒 F蛋白 A抗原位点上的抗原决定簇，阻止病毒融入细胞和胞体的形成。美国儿科学会( A A P )推荐对高危婴幼儿可给予 P a l i v i z u m a预防治疗， 剂量为 1 5 mg/ ( k g 次),每月 1次肌注，连用5个月，多始于每年 l 1、1 2月。 疫苗疫苗的预防接种对减少 C A P

国，中华预防医学会推荐 P C V 7

社区获得性肺炎抗菌药物应用的基础

上海复旦大学附属中山医院/复旦大学呼吸病研究所 陈雪华

社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia， CAP）依然是危害人们身体健康的常见病和多发病，在美国每年有560万的病人，其中110万病人需要住院，是第六位的死亡原因，是第一位的感染性疾病死因，尽管在非

住院病人的死亡率的低于1%~5%，但在住院病人，，死亡率上升到8%~13%，而在ICU病人则高达到40%，由此造成的巨大的医疗支出。国内目前尚缺少大规模的流行病学调查数据，估计和上述数据差距不远。社区获得性肺炎的抗菌药物治疗，在病原学明确以前，一般都以经验性治疗为主，目前欧美各国和我国都有CAP的治疗指南作为指导，但抗菌药物的选择有它的理论和实践基础。

一． 治疗CAP需考虑的问题 1． 需兼顾的病原体

在CAP治疗中，抗菌药物的选择原则是什么？必须覆盖哪些病原菌？

尽管真菌、结核分枝杆菌、病毒、寄生虫都可以是CAP的病原体，但一般来说特殊病原体引起的肺炎均以病原体命名，一般意义上的CAP主要是指细菌性肺炎。引起CAP的病原体，40%~50%病原体不明。在门诊治疗的病人中所有痰培养阳性者肺炎链球菌占9%

老年人社区获得性肺炎的临床特点分析

【摘要】 目的 探讨老年社区获得性肺炎(CAP)的临床特点。方法 回顾性分析老年社区获得性肺炎患者124例,分别从临床表现、胸片、CT、痰菌培养、预后方面进行对比分析。结果 老年组患者气促、胸闷、消化道症状、精神状态的改变方面明显高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.01)。胸片、CT报告肺炎明显高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.01),痰培养结果革兰阴性杆菌占细菌总数的76.3%,对氨基糖甙类、头孢菌素、喹诺酮类等敏感性高,老年组合并症和死亡率明显高于对照组。结论 老年社区获得性肺炎的临床表现、胸片、CT结果、痰菌培养、抗生素选择方面有自己的特点,对早期诊断和及时治疗比较关键。

【关键词】老年人;社区获得性肺炎;临床特点社区获得性肺炎(CAP)的发生率随着患者年龄的增长而升高,随着社会的老龄化,CAP严重威胁老年人的生命健康。有资料显示,老年人CAP的死亡率远高于非老年人,≥65岁的老年CAP患者,30 d的总死亡率报道在14%~26%。老年人因CAP入院后,1年之内死亡率可达40%,入院后18个月再次住院率高达59%[1]。为了探讨老年CAP的临床特点及治疗,笔者分析了我院2004年5月至2008年

老年人社区获得性肺炎的临床特点分析

【摘要】 目的 探讨老年社区获得性肺炎(CAP)的临床特点。方法 回顾性分析老年社区获得性肺炎患者124例,分别从临床表现、胸片、CT、痰菌培养、预后方面进行对比分析。结果 老年组患者气促、胸闷、消化道症状、精神状态的改变方面明显高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.01)。胸片、CT报告肺炎明显高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.01),痰培养结果革兰阴性杆菌占细菌总数的76.3%,对氨基糖甙类、头孢菌素、喹诺酮类等敏感性高,老年组合并症和死亡率明显高于对照组。结论 老年社区获得性肺炎的临床表现、胸片、CT结果、痰菌培养、抗生素选择方面有自己的特点,对早期诊断和及时治疗比较关键。

【关键词】老年人;社区获得性肺炎;临床特点社区获得性肺炎(CAP)的发生率随着患者年龄的增长而升高,随着社会的老龄化,CAP严重威胁老年人的生命健康。有资料显示,老年人CAP的死亡率远高于非老年人,≥65岁的老年CAP患者,30 d的总死亡率报道在14%~26%。老年人因CAP入院后,1年之内死亡率可达40%,入院后18个月再次住院率高达59%[1]。为了探讨老年CAP的临床特点及治疗,笔者分析了我院2004年5月至2008年

墨蕤物的不良反应。 4 5严格遵守药疗原则4 . 6心理护理

2 0 1 4年7月第 7期考，提升护士的爱心、耐心、细心，热情周到地为病人服务，护理人员要能够换位体会患者的处理和难处，给予关心，从而提高护理质量，促进护理学科的发展。6结论

医护人员对患者及其家属要关心和体贴，帮助其消除恐惧感，增强战胜疾病的 护理工作是一项以心灵沟通心灵、以生命温暖生命的崇高事业，既要提高基础护理水平给患者提供专业护理服务，又要用真情给患者提供充分的人文关怀。本文信心，使患者与医护人员密切配合，寻找诱发因素，遵循治疗方案。 提出了在实际工作中加强细节管理，落实基础护理工作、重视人文关怀以提高护理 4 . 7灵活开展健康教育工作医护人员对于疾病的防治知识比较丰富，患者对于疾病不太了解，但是对于自 服务质量的有效途径和方法。经近两年的临床实践，有效提高了我科的护理服务质身的情况还是比较了解的，因此护士可以为患者进行疾病知识普及，让其知道自己 量。再一次证明了落实基础护理是提高护理服务质量的关键。 疾病的相干知识。根据患者的不同接受能力来进行宣教内容的调整，要有目的性和参考文献『 1] 钟慕贤，黎俊红.完善基础护理服务对提高优质护理质量的效果观察[ J]当 针对性。

健康养生每日推荐http://www.jkys123.com

第二节 住院（成人）社区获得性肺炎（CAP）质量控制指标

一、 判断是否符合入院标准。 二、 氧合评估。 三、 病原学诊断

1． 住院24小时以内，采集血、痰培养； 2． 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。 四、 抗菌药物时机

1． 入院8小时内接受抗菌药物治疗； 2． 入院4小时内接受抗菌药物治疗； 3． 入院6小时内接受抗菌药物治疗。 五、 起始抗菌药物选择

1． 重症患者起始抗菌药物选择； 2． 非重症患者起始抗菌药物选择； 3． 目标抗菌药物的治疗选择

六、 初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。 七、 抗菌药物疗程（平均天数）。 八、 为患者提供：戒烟咨询/健康辅导。 九、 符合出院标准及时出院。 十、 平均住院日/住院费用。 健康养生

健康养生每日推荐http://www.jkys123.com

第三节 质量控制指标之解释与计算公司

一、 住院社区获得性肺炎（CAP）质量管理评价的目标 1． 入院4小时内接受抗菌药物治疗； 2． 起始抗菌药物选择符合规范； 3． 病原学诊断得到重视。 二、 基本信息

住院号/急诊号/门诊号。

到达急诊/门诊的时间（时、分

细菌性肺炎（如下图）是由肺部感染病原体引起的，可能表现为原发性疾病过程或在体弱患者中晚期的、致命性的疾病。 症状和体征

咳嗽，尤其是咳痰性咳嗽，是细菌性肺炎最常见的持续性症状，可能说明是某种特定病原体，如下：

·肺炎链球菌肺炎：铁锈色痰 ·铜绿假单胞菌，嗜血杆菌，和肺炎球菌属：可能咳绿痰 ·肺炎克雷伯菌肺炎：砖红色冻胶痰 ·厌氧菌感染：痰有恶臭或异味

细菌性肺炎症状可能如下：

·高体温（发热，＞38℃）或低体温（＜35℃） ·呼吸过速（＞18次/min） ·动用辅助呼吸肌 ·心动过速（>100 bpm）或心动过缓（< 60 bpm） ·中枢性紫绀 ·精神状态改变

身体检查结果可能如下：

·附加音： 啰音/爆裂音，干啰音，或喘鸣 ·呼吸音强度减弱 ·羊音 ·胸耳语音 ·叩诊呈浊音 ·气管偏斜 ·淋巴结肿大 ·胸膜摩擦音

说明为特殊病原学的检查结果如下：

·心动过缓：可能感染军团菌 ·牙周病：可能感染厌氧菌和/或多种病原体

·大疱性鼓膜炎：可能感染肺炎支原体 ·皮肤结节：可能感染奴卡菌属 ·吞咽反射降低：可能存在吸入风险

诊断

严重度评估

评估疾病严重程度和死亡风险的方法包括：PSI/PORT ，CURB-65系统，和 APACHE，其它方法。

有助于评估疾病严重程度的实验室检测包括

肝硬化诊断和治疗指南

肝硬化(Cirrhosis)的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化），或仅有结节形成而无纤维化（如结节性再生性增生） 均不能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管胃底静脉曲张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）等表现。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积（纤维化），继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然分开。 一、临床分类临床分类临床分类临床分类

1．根据肝脏功能储备情况可分为： ① 代偿性肝硬化 指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素<35μmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 ② 失代偿性肝硬化 指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G<1.0，明显黄疸，胆红素>35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度

2．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为： ① 活动性肝硬化 慢性肝炎的临床表现依然存在，