二级护理质控改进反馈记录

南京市浦口医院

护理质控委员会检查反馈表

2016_年 1- 2月 护理安全、急救、院感质控组

一、检查时间：2015年01月—02月

二、检查人员：楼巧珍、郭金焕、王志斌、林小娟、费为奎

三、检查标准：按院“专科护理质量考核标准”、院“护士综合素质考核标准” 省“年轻护士素质行动方案考核标准”等 四、检查形式：采取现场查看、口头提问的形式 五、检查结果

（一）全院共检查11个病区，11个护理单元，其中5个手术病区、6个非手术病区，总体较好，检查结果合格率100%

各病区成绩

注：“ ” 表示平均分98.42

较好的病区、有较大上升空间的病区:

（二）主要存在问题及原因分析

1.水瓶、便盆等物品随意放置

（1） 责任护士整理床单元流于形式；

（2） 护士宣教不到位致病人及家属不配合管理；

（3） 水瓶放在柜中使用不方便；

（4） 病人物品多，部分病区提供的摆放区域小。 2.输液速度快，与记录不符

（1） 护士未根据病人病情调节滴数； （2） 护士责任心不强，希望尽快完成工作； （3） 护士宣教不到位，导致患者自行调节滴数； （4

2014年1月护理质量控制存在的问题分析与反馈

时间： 地点： 参加人员： 一、存在的问题 （一）基础护理

病房内物品摆放不整齐。（妇产科） （二）护理安全

没有建立护理缺陷登记本（妇产科） （三）护理文书

25床，新生儿体温单未填全楣栏。（妇产科） （四）手术室质量

询问一名护士，对本科职责回答不全。（手术室） （五）健康宣教

病人对母乳喂养知识知晓率低。（妇产科） （六）供应室质量

下送车内有污物。（供应室） 二、分析原因

1.基础护理：科室护士没有指导病人摆放物品。 2.护理文书：大家在写护理文书时，态度较马虎。 3.护理安全：护士长对护理缺陷的登记、讨论不重视。 4.手术室质量：护士对本科的职责不熟悉。

5.健康宣教：责任护士在宣教时没有使用通俗易懂的语言， 致病人不容易理解。

6.供应室质量：护工没有定期清洗下送车。 三、质控评价

通过这次的护理质量检查，我们发现护理质量有所提高，特别门诊，质控做得较好，妇产科的质控有待加强。 四、整改措施

1.妇产科的护士要指导病人摆放好物品，并经常检查、督促。 2.强调护士在书写护理文书时，要认真、仔细。 3.科室负责人一定要重视护理缺陷管理的重要性。 4.手术室

二级医院超声质量控制指南

（初稿）

中国医师协会超声医师分会

2011年6月

前 言

自2007年中国医师协会超声医师分会成立以来，本分会认真贯彻总会的宗旨：“监督、管理、自律、维权、服务、协调”，并积极推进超声规范化检查工作。于2008年组织编写了《血管超声检查指南》，2010年组织编写了《乳腺超声检查指南》、《甲状腺超声检查指南》和《肌骨超声检查指南》，并于2011年出版了《血管和浅表器官超声检查指南》。

为进一步提高我国二级医院超声专业的质量，受中国医师协会委托，中国医师协会超声医师分会组织相关专家，参照全国各省市质控经验和已有资料，结合目前实际情况，起草了我国《二级医院超声质量控制指南》。目的在于规范超声诊疗程序，提高本专业医疗质量和医疗服务水平，推进我国超声医学事业健康发展。

本草案较系统地阐述了二级医院超声科人员基本要求，各项规章制度和岗位职责；科室配置基本要求，设备调节；超声检查及治疗前准备以及规范化报告等质控工作的主要内容，可以作为全国超声专业从业人员行为及超声专业的质控参考标准。

《二级医院超声质量控制指南》主要参考了徐智章教授编写的《上海市超声质控手册》，康春松教授提供的《山西省超

临床护理,老年护理,护理管理

护理质量持续改进记录表科室： 分组 上周问题心电监护病人导连线固定方法不正确，易发生曲折、皮肤损伤。 基础 、特 病人临时告病重，护士处理医嘱方法不正确，交接班未落实交接。 一级 护理 护理一级质控出院病历进发现存在需修改或重写的护理记录内容， 未将需重写护理记录单折起，或其他护士在重写时还有未重写完的 护理记录时，未将重写护理记录单折起，易造成病案室回收病历时 将需重写病历收走。 急救 药品 移动吸引器，未按要求落实每周通电检查和清洁。 物品 培训 无 考核

日期：

2015年6月29日-7月5日 评价 本周问题

记录人： 整改措施责任护士对病人卧位宣教时应告知病人取卧位时避免离吸氧装置 过远，导致氧气管迁拉，发生漏氧；责任组长及护长查房时加强 督促。 所有新收病人，责任护士应在院对病人落实好基础护理(修剪指 甲等),勿告知病人回家后自行处理。

改善明显 新：病人卧位不正确，导致氧气管迁拉。 新：责任护士对新收病人落实基础护理(修剪指甲等)时告 知病人外出回家后自行落实，次日返回未落实。

已落实

改善明显

改善明显

新：当班使用抢救车后未及时补充并与接班者双人核对封存 。

当班使用抢救车后应及时补充齐全后与接班者双人核对封存并登

护理质控检查结果分析记录

科室 参加人员 检查内容 妇产科 日期 检查方式 抽查 黄卫兰 苏巧 □病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。 □护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。 □基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。 □感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。 □急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。 □护理文件书写:体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。 □核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。 □健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。 □手术安全核查执行情况； □分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。 1、治疗室有一包棉签未注明开包时间.。 2、使用后的止血带未作消毒处理。 3、产房湿化瓶使用后未作消毒处理，安装于墙壁上。 4、抢救柜中药品基数与数量不符，为班班交接。 1、护士工作缺乏责任心，个别护士无菌观念不强。 2、抢救柜管理者工作责任心不强。 3、质控组疏于管理。

石家庄长城中西医结合医院

院感质控检查记录单

存在问题:

骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。

妇科:病房紫外线消毒未登记一次。

检查人员:李芹、商彩斌

2015年5月28日原因分析:

外科病房护士长监督检查不利。

外科院感管理员请假后工作无人落实。

改进措施:

中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。

负责人:李芹

2015年 6月 1日质量改进效果评价:

一周后再次进行检查，上述问题解决。

质控人员:李芹

2015年6月4日

石家庄长城中西医结合医院

院感质控检查记录单

存在问题:

肾病、脑病:医办室快速手消过期。脾胃科:快速手消毒剂未标开启时间。心一科:紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。肺病科:棉签开启超过24小时。五官科:医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科:医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。

检查人员:李芹、商彩斌

2015年4月28日原因分析:

1、病房科室主任、护士长监督检查不利。

2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。

3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。

改进措施:

1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。

2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处

护理质控季度总结（ 2013 年第 1季度）

项目 1 月 科室 内一科 内二科 神 内 外 科 骨 科 妇产科 儿 科 中医科 急诊科 手术室 供应室 门诊部 99.50 99.67 99.50 99.50 99.33 99.17 99.92 99.92 99.50 99.80 100 99.50 99.50 99.42 99.58 99.33 99.67 99.42 99.92 99.75 100 98.75 100 99.25 99 99.16 99.10 99.50 99.30 99.10 99.58 99.67 99.62 99 100 99 99.33 99.42 99.39 99.44 99.43 99.23 99.80 99.75 99.70 99.18 100 99.25 10 8 9 6 7 12 3 4 5 13 1 11 2 月 3 月 均分 名次 备注 血透室 99.50 100 100 99.83 2 护理质控检查结果分析、改进 1、消毒隔离：各科均能按消毒隔离原则严格分类放置； 已规范内容 2、急救物品：各临床科室急救仪器性能正常，表面清洁，均处于正常备用状态

护理质量管理与持续改进

记录表

科室：门诊部

年度：2014年

护理质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。

2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。

3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。

4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。

5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。

6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

科室护理质量管理小组成员及职责

护理质量管理小组

组长：胡红兄

成员：王艳春、马小芬、刘希瑷、张莉、黄红茹、申晓佳、洪莎、王秀茹

具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并

精品文档

武汉仲景东西湖中医医院

.

医疗质控记录册

科 室 ______________

年 度

精品文档

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书

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医疗质控记录册

科 室 ______________

年 度

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科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书