超声科医疗质量评价体系与考核标准

资源县人民医院

物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准

( 月份)

检查日期： 年 月 日

评价指标 一、科室管理（100分） 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。 评价要点 评价方法 分值 100 一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×） 评分 2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。 有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。 3、执业医师、技师无超范围执业。 发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。 6、在一切医疗行为中无收受红包。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分分。 级护理制度，疑难病例讨论制

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药剂科医疗质量评价体系与考核标准

( 月份)

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有些是在网上下了修改的,有些是扫描下来修改的。

病理科医疗质量评价体系与考核标准

有些是在网上下了修改的,有些是扫描下来修改的。

3、患者投诉与纠 纷处理。

1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理 投诉纠纷，并有记录及整改意见。

4、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全 的就医环境。 2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信 仰。 5、严格执行查对 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制 制度，准确识别患 度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3 种方 者的身份。 法确认患者身份。 2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患 者或其家属沟通，并签署知情同意书。 6、防范与减少患 1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患 者跌倒、坠床事件 者跌倒、坠床事件发生。 发生，防范与减少 2、建立跌倒、坠床报告制度。 患者压疮发生。 8、主动报告医疗 1、医护人员应主动报告医疗安全(不良)事 安全 (不良) 事件， 件。 鼓 励 患 者 参 与 医 2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供 疗安全活动。 相关的健康知识教育， 协助患方对诊疗方案作 出正确理解与选择。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是 患者在接受介入手术等有创检查和治疗

有些是在网上下了修改的,有些是扫描下来修改的。

病理科医疗质量评价体系与考核标准

有些是在网上下了修改的,有些是扫描下来修改的。

3、患者投诉与纠 纷处理。

1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理 投诉纠纷，并有记录及整改意见。

4、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全 的就医环境。 2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信 仰。 5、严格执行查对 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制 制度，准确识别患 度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3 种方 者的身份。 法确认患者身份。 2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患 者或其家属沟通，并签署知情同意书。 6、防范与减少患 1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患 者跌倒、坠床事件 者跌倒、坠床事件发生。 发生，防范与减少 2、建立跌倒、坠床报告制度。 患者压疮发生。 8、主动报告医疗 1、医护人员应主动报告医疗安全(不良)事 安全 (不良) 事件， 件。 鼓 励 患 者 参 与 医 2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供 疗安全活动。 相关的健康知识教育， 协助患方对诊疗方案作 出正确理解与选择。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是 患者在接受介入手术等有创检查和治疗

广西中医学院第一附属医院2008年医技科室医疗质量考核评分标准

超声科图像质量评价评分标准细则

附表(一)

1.图像清晰度（10分）(一副图像显示不清晰扣1分）

2.图像均匀性（10分）（一副图像不均匀扣1分）

3.超声切面标准性（10分）（一副图像不标准扣1分，漏一个常规切面扣2分）

4.伪相识别（10分）（缺伪像图像相关图像扣5分）

5.彩色血流显示情况（10分）（缺规定血流图像一副扣2分）

6．图像于超声报告相关性（10分）（缺报告相关性常规切面图像一副扣1分）

7.图像有无斑点、雪花细粒、网纹（10分）（一副图像有斑点、雪花细粒、网纹扣1分）

8.图像与临床疾病相关性（10分）（报告所选图像与疾病相关性无关扣5分）

页脚内容1

广西中医学院第一附属医院2008年医技科室医疗质量考核评分标准

9.探测深度（要占1/2以上）（10分）（一副图像未达到1/2扣1分）

10.工作频率与脏器相关性（10分）（一副图像工作频率与脏器相关性不符扣1分）

超声科图像质量评价细则

附表（二）

按照超声科常规切面操作规范规定细则如下：

1. 肝脏：正常肝脏6个切面（第一肝门，门静脉二维图像，门静脉血流频谱图像并有测值，第二肝门图像，肝脏

工字状结构图像，肝左叶图像）。异常肝脏8个切面（第一肝

药剂科医疗质量医疗安全考核评分标准 100分 被考核科室 ： 评分： 分 检项目 医疗质量指标要求（总分70分） 查方法 按照相关法规、规范性文件及本院药品采购工作流程采购药品；严格执行药品购入检查、验收制度；药品采购 供应 常用药品不发生断货现象，如有特殊异常情况无法正常保障供应，应提前报告；列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%；定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，至少每半年1次，无违规采购。 2．定期评估药品储备情况， 85％以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。 1.定期对库存药品进行养护和质量检查。 2．药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、 避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。 3．根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温一般药品 管理 库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易

医疗质量管理与持续改进方案

及质量考

核标准 检验科 一、质量管理相关目标及评价指

标 质量管理相关目标 （一）1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。 8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 （二）相关评价指标： 1.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生

化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查

____月份血液透析医疗质量管理考核（100 分）

被检科室：科主任签字： __________督导日期： _______________督导人员签字： ____________得分： _____________

考核考核标准考核方法分值扣分标准扣分及存在问题整改措施整改效果项目追踪评价一、科按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置 1.现场查看透析室布10考核要点每项

室基血液透析室建设符合标准要求，管理规范局. 房屋、设施. 设不达标扣 1 分

本设1．分区布局备扣完为止

置（ 1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区 2.现场查看设施配

分清洁区和污染区。置. 抢救设备 .信息

（ 2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗化设备

区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区 3.查看问题反馈改进

和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设情况

置复用间。

2．房屋、设施

（ 1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）

组成，使用面积不少于3． 2 平方米；血液透析单元间距能满足

医疗救治及医院感染控制的需要；

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透

医疗质量与安全检查自查整改记录

附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准（非手术科室100分手术科室120分）

.1

医疗质量与安全检查自查整改记录

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医疗质量与安全检查自查整改记录

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医疗质量与安全检查自查整改记录

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医疗质量与安全检查自查整改记录

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医疗质量与安全检查自查整改记录

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医疗质量与安全检查自查整改记录

附2：麻醉科医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

.8

医疗质量与安全检查自查整改记录

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医疗质量与安全检查自查整改记录

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医疗质量与安全检查自查整改记录

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医疗质量与安全检查自查整改记录

附3：医技科室医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

.13

医疗质量与安全检查自查整改记录

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医疗质量与安全检查自查整改记录

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医疗质量与安全检查自查整改记录

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附4： 药剂科医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

得

医疗质量与安全检查自查整改记录

.17

得

医疗质量与安全检查自查整改记录

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得

医疗质量与安全检查自查整改记录

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得

附5： 门诊医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

得

医疗质量与安全检查自查整改记录

.20

得

医疗

____月份血液透析医疗质量管理考核（100 分）

被检科室：科主任签字： __________督导日期： _______________督导人员签字： ____________得分： _____________

考核考核标准考核方法分值扣分标准扣分及存在问题整改措施整改效果项目追踪评价一、科按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置 1.现场查看透析室布10考核要点每项

室基血液透析室建设符合标准要求，管理规范局. 房屋、设施. 设不达标扣 1 分

本设1．分区布局备扣完为止

置（ 1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区 2.现场查看设施配

分清洁区和污染区。置. 抢救设备 .信息

（ 2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗化设备

区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区 3.查看问题反馈改进

和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设情况

置复用间。

2．房屋、设施

（ 1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）

组成，使用面积不少于3． 2 平方米；血液透析单元间距能满足

医疗救治及医院感染控制的需要；

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透