工厂安全事故案例警示教育

典型安全事故案例警示教育

一、检修时监护失职、焊工被挤压致死

2001年2月28日，8时30分，某钢铁公司轧钢厂设备检修。在加热炉头水箱焊接中，发现炉头水箱的漏点在加热炉步进梁端头的上方，工作现场位置不太好。焊工沈某提出站在渣头上焊接。在现场负责指挥的从某经考虑同意了这一请求，并立即通知当班工长乐某，要采取安全防护措施，指派一名同志到1#控制台守护，不准任何人随意拨动步进按钮开关，9时30分，1#台操

作工吴某打渣完后，回到1#控制台准备步进、放小样，在未请示任何人的情况下，擅自启动开关，按下步进按钮，致使焊工沈某的头部在步进梁端头水箱之间被严重挤压致死。 事故原因：

1、操作人员吴某在没有请示任何人的情况下，擅自启动液压开关，按下步进按钮，致使沈某死亡。

2、工长乐某责任心不强，交待工作不细心；王某接受任务后由离开现场，使吴某在不知的情况下，按动按钮。

3、该厂安全教育管理工作不到位，没有严格执行挂牌检修制度，此外，互保制度不落实。

事后语：安全措施考虑的很具体，也很周到，但就是一个责任心不强的工长和一个安全意识淡薄的员工，去落实安全措施和把守安全关口，岂能保住沈某的性命。 二、系不系安全带结果不同

2000年8月20日清晨，某建设公司一公

　　为确保全市安全事故警示教育月(以下简称警示教育月)活动扎实有效开展，真正做到“一厂出事故，万厂受教育”，结合我市实际，制定本方案。

　　一、活动目的

　　通过开展事故警示教育活动，切实用事故案例教育人、用事故案例警示人、用事故案例提升人，促使各行业领域从业人员真正从思想上高度重视安全生产、在岗位上严格遵守操作规程，从而推动企业安全生产主体责任落实，有效防范和遏制事故发生。

　　二、活动时间

　　20xx年x月x日—x月xx日。

　　三、活动安排

　　(一)集中开展媒体宣传活动。

　　市县两级政府要在新闻媒体广泛传播安全生产公益广告、安全警示和安全生产新闻;已经开设本单位门户网站的部门、单位，要在网站首页积极宣传安全生产法律法规和安全生产常识。各级安监部门要加强本单位微信公众平台建设，及时发布、更新相关工作信息，引导广大安监干部主动跟帖、评论、点赞、转发，扩大安全生产的宣传范围，努力提高社会公众的安全意识。

　　市安委会办公室将在《xx日报》开设《警示教育台》专栏，每周2期，每期剖析1个事故案例;在xx广播电视台《xx新闻联播》中开设《安全生产重于泰山》、《安全生产曝光台》专栏，每周播出1期专题

安全生产事故案例警示教育读本

邓州市人民政府安全生产委员会

2016年2月

目录

一、省内案例

1.长垣县皇冠歌厅“12.15”重大火灾事故调查报告 2.安阳市林州“3.2”重大道路交通事故调查报告 3.河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故调查报告 二、其他地区事故案例

1.昆山“8.2”特别重大爆炸事故调查报告

2.温岭市捷宇鞋材有限公司“7·4”厂房坍塌重大事故调查报告

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一、省内案例

（一）案例1

长垣县皇冠歌厅“12.15”重大火灾事故调查报告

2014年12月15日零时26分，长垣县皇冠歌厅（皇冠KTV）发生一起重大火灾事故，过火面积123平方米，造成12人死亡，28人受伤，直接经济损失957.64万元。 一、事故原因

1、皇冠歌厅安全生产主体责任不落实。

2、长垣县公安消防部门审批把关不严，日常监管不力。 3、长垣县文化广电旅游局履行审批、监管职责不到位。 4、长垣县工商行政管理局办理工商注册登记审核把关不严。 5、蒲东办事处落实消防安全监管职责不到位。

6、长垣县人民政府贯彻落实消防安全法律法规不到位。 二、司法机关已采取措施的国家工作人员

1、牛增道，长垣县蒲东派出所副所长。涉嫌重大

案例一：湖南省凤凰县“08.1 3”大桥坍塌事故

一、事故简介

2007年8月13日，湖南省凤凰县堤溪沱江大桥在施工过程中发生坍塌事故，造成64人死亡、4人重伤、18人轻伤，直接经济损失3974.7万元。堤溪沱江大桥全长328.45 m，桥面宽13 m，桥墩高33 m，设39／6纵坡，桥型为4孔65 m跨径等截面悬链线空腹式无铰拱桥，且为连拱石桥。

2007年8月13日，堤溪沱江大桥施工现场7支施工队、15名施工人员正在进行1～3号孔主拱圈支架拆除和桥面砌石、填平等作业。施工过程中，随着拱上荷载的不断增加，1号孔拱圈受力较大的多个断面逐渐接近和达到极限强度，出现开裂、掉渣，接着掉下石块。最先达到完全破坏状态的O号桥台侧2号腹拱下方的主拱断面裂缝不断张大下沉，下沉量最大的断面右侧拱段(1号墩侧)带着2号横墙向O号台侧倾倒，通过2号腹拱挤压1号腹拱，因1号腹拱为三铰拱，承受挤压能力最低而迅速破坏下塌。受连拱效应影响，整个大桥迅速向O号台方向坍塌，坍塌过程持续了大约30s。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：建设单位工程部长、施工单位项目经理、标段承包人等24名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；

1引锭杆钩头脱落 砸向维修工胸部

一、事故经过：

2006年11月24日16时，在马钢股份有限公司第二钢轧总厂连铸分厂4号连铸机乙班接班，机长陈XX召开了班前会，布置完任务后，交待了安全注意事项。随后维护班组成员进行正常设备巡查，巡查后回到现场休息室休息。

22时30分左右，4号连铸机四流大剪出了故障，拉矫剪切工徐X到维护班组休息室喊陶XX和梁XX到4号连铸机处理故障，22时35分陶XX和梁XX到4号连铸机4流剪机处处理故障，22时45分剪机故障处理完毕，陶XX、梁XX回到P45操作室休息，23时左右，四流开机引锭杆未进入存放架，陶XX和梁照祥赶到操作平台，查看存放架液压系统，发现引锭杆已从存放架出来2-3米左右；机长陈XX喊FI号行车工彭X处理4号连铸机4流引锭杆，彭X将行车开到4流位置，并将行车挂钩落下，徐X把链条栓在引锭杆的前端(引锭杆呈弧形，约有8米长、重2吨)，徐X指挥彭X将挂钩提升，然后打铃起吊，引锭杆脱离了存放架架槽，彭X一边吊一边听徐X指挥，当钩头已到存放架末端位置时，挂引锭杆的钩头突然脱落，引锭杆倒向北侧，砸到位于过桥的梁XX的胸部，陶XX等人立即将梁XX (男，41岁，液压钳工，84年进厂，三级安全教育)抬到1号连铸机4号

劳动安全事故案例

“1.7”京沪线南京东站车辆伤害铁路交通一般B2事故

（车务/调车作业人员以车代步）

㈠事故概况

2011年1月7日21时48分，南京东站编组场尾部四调调车组2号制动员，在完成第4号调车作业计划提前转线准备到后续作业区域检查线路车辆状况的途中，盲目扒乘正从驼峰溜下的车组，不慎从扶梯上滑落，被移动车辆轧上右脚脚掌面，后送南京454医院救治，医院作右脚踝部以下截肢处理。

㈡事故原因

1.作业人员违章蛮干。2号制动员在当日天气恶劣，夜间温度达到零下5度，车辆扶手、脚蹬上有霜冻的情况，安全意识淡薄，行动图省事，在前往作业地点时，以车代步，盲目扒乘移动的车列，由于未抓稳抓牢车辆扶手，不慎从移动车列上坠落，其行为违反路局?关于公布?上海铁路局车站行车作业人身安全标准及控制措施?的通知?（上铁运发［2009］439号）第9条?严禁扒乘机车、车辆，以车代步?、第30条?上下车前应注意脚蹬、车梯、扶手、平车、砂石车的侧板和机车脚踏板的牢固状态?、第61条?在机车、车辆运行中应手抓牢、脚踏稳，防止机车突然加、减速时跌落、摔倒?和违反南京东站?站细?第59条之三、4款?……调车人员应不间断地进行现场监护、瞭望，机车车辆未越过各自的安全责任区，不得

事故案例：

河北沙河铁矿大火

[事故经过]2004年11月20日凌晨3时许，河北省邢台沙河市白塔镇李生文联办一矿主井发生火灾事故，并危及与之相邻的岭南铁矿、白塔镇二铁矿、綦村供销社铁矿、金鼎矿业公司西郝庄铁矿。事故发生后，河北省省委、省政府领导十分重视。国家安全监管局和河北省政府根据救援情况，紧急调集10多名通风、灭火、救援专家，从省内外10个单位调集22个救护队、241名救护队员参加了抢险救援。这次特别重大安全生产事故造成70人死亡，直接经济损失604.65万元。 [事故原因] 据初步认定，这次事故的起因是李生文联办一矿使用电焊引燃木材所致，加之多矿严重越层越界开采，形成矿矿相通、上下重叠的状况，使得该矿与周围４个铁矿（岭南铁矿、白塔镇二铁矿、綦村供销社铁矿、金鼎矿业有限公司西郝庄铁矿）等５个巷道相通，因井下烟气太大，致使矿工被困井下，酿成惨剧。

[处理情况] 河北省省长季允石表示，将对安全事故背后隐藏的腐败和黑恶等问题进行严厉查处和打击。 目前，５家铁矿的矿长、法人代表等９名责任人已被监控，铁矿的银行账户被全部查封。涉案的沙河市安监局综合股股长史聚兴、安监局安监股股长刘胜民以及沙河市冶金工业局安监科科长刘贵民、沙河市国

陇海线咸阳北站调车挤岔脱轨一般事故

一、事故概况

2000年元月24日晚，咸阳车务段咸阳北站运转一班值班。3807次23时50分到达咸阳北站进5道，进行挂车作业。值班员编制的调车计划为：5西顶岔外-21，5东出，6+20西出岔外+21连结，代车开车。向信号员、调车长下达了调车计划。调车长向担任连结员及机车司机传达了调车作业计划，随即开始作业。当作业到5西岔外-21时，担当前方瞭望的连结员中途下车，中断瞭望和信号显示，致使推进车列越过关闭的D5信号机，挤坏1号道岔。此时，控制台上挤岔铃响，值班员、信号员在未弄清挤岔铃响的真实原因的情况下，继续按计划进行作业。当作业到6+20岔外连结，挂好车后，在带车进6道的途中，由于1号道岔被挤，而导致了守前第2、3、4位车脱线，构成调车挤岔脱轨一般事故。 二、原因分析

1.连结员中途下车，中断瞭望和信号显示。 2.值班员编制调车计划心中无数。

3.值班员、信号员在发现挤岔铃响、1号岔区出现红光带后，未弄清其真实原因，仍继续进行作业，造成挤岔后脱线。 三、事故责任及处理

1.连结员负主要责任，给予行政记过处分，罚款500元，下岗重新学习调车助理。 2.值班员负重要责任，降职为助理值班员，罚款500元，下岗半年，

铁路建设已步入高铁时代，新技术、新设备、新材料、新工艺的投入使用，为安全生产提出了更高要求。特别是在铁路转变体制的新形势下，要求我们必须强化?三个共识?，坚持?三个重中之重?，牢固树立?安全生产大如天?、?安全是饭碗工程?的理念，牢固树立安全风险意识和责任意识，执行标准化作业，保安全、提质量、创效益，确保运输任务完成。

动安全无小事，小则伤身，大则毁家。?智者用教训避免流血，愚者用流血换取教训?，在此，结合近年来发生在铁路职工作业过程中的各种案例，精心选编了一些因违章作业造成的几起事故，进行剖析，希望广大干部职工引以为戒，立足本职岗位举一反三，深入排查安全风险源点，加强自我保护意识，保证自己不出事故，身边人不出事故，合力打造企业安全文化。

事故概况：2010年6月2日13时26分，**工务段**西线路车间作业人员按照计划开始工作。线路工蔡某、尚某在防护员潘某未到位的情况下，先行打开紧靠工区门口的栅栏门，锁闭后横越京沪下行线K471+671米线路，向西行走约30米后到达**西站三场306#道岔路肩等待。大约13时

40分，现场防护员潘某违反集体出工和一站、二看、三通过规定，单独横越京沪下行线时被D195次动车组碰撞，当场死亡，构成责任一般B类

无保护接地或接零措施导致的触电死亡事故

经过：

陈某上班后清理场地，由于电焊机绝缘损坏使外壳带电，从而与在电气上联成一体的工作台也带电，当陈××将焊接好的钢模板卸下来时，手与工作台接触，即发生触电事故，将陈××送往医院，经抢救无效死亡。

原因分析：

1．由于电焊机的接地线过长，在前一天下班清扫场地时被断开，电焊机绝缘损坏，

外壳带电，所以造成单相触电事故。

2．电气管理不严，缺乏定期检查。

事故教训及防范措施：

1．接地或接零线是保证用电人员安全的生命线。当移动电器外壳带电时，若采用了保护

接地或保护接零，就能使线路上的漏电保护器、自动开关或熔断器动作或熔断，自动 脱离电源，从而保证人身安全。

2．在安装漏电保护器后的移动电器和线路也不能撤掉保护接地或保护接零的措施。

带电搬移电器设备触电事故

一、事故经过

2007年某月的一天，某队工作面延伸，对电器设备进行搬移，进班会安排电工张某和李某负责电气设备的搬移工作，电工张某和李某在没有停电的情况下就往前拽电缆，这时跟班队长从旁边经过，问停电了没有，张某说：“没事儿”。于是接着往前搬移，当把设备搬移到位，开始挂电缆时，由于电缆有外伤，把正在挂电缆的李某电到，造成事故。

二、事故原因分析