外出检查同意书

病人外出同意书

新疆兵团第七师 130 团医院 劝阻住院患者外出告知书患者姓名 性别 年龄 病历号

尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。 患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病 的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下： 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机； 5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外，如有意外，后果 自负。 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院 的规定。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理 解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及 其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险

胃镜检查知情同意书 姓名 性别 年龄 住院号

疾病介绍和治疗建议： 医生告知我目前诊断考虑为 ，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真 了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据 不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与 我的医生讨论。 1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不 仅限于： (1)过敏反应、 过敏性休克 (3)食道贲门撕裂 (5)出血 (7)各种严重心律失常 (9)脑血管病 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (4)食管胃肠穿孔 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 (8)急性心肌梗死 (10)下颌关节脱臼

(11)除上述情况外， 该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的 其它事项，如： 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上 这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

肺功能检查知情同意书

肺功能检查是呼吸系统疾病最常用的功能诊断方法之一，鉴于您的病情，现需要进行肺功能检查，根据病情选择相应的检查项目，检查时间因人而异，请在诊室外静候安排。

为了使您尽快掌握检查方法，正确配合医师的操作，获得可靠的结果，请您按如下要求进行准备：

1. 练习以下动作：深吸气后，在快速、爆发力吹气并持续至少6秒不中断 2.有些项目（支气管激发试验、支气管舒张试验）需按医嘱要求停用相应支气管扩张剂，如茶碱类、β2受体激动剂、激素类、抗过敏药等。 3.检查前可以如常进餐。

虽然肺功能检查是无创性的诊断方法，但也有相关的禁忌症及注意事项：

1. 近3个月患心肌梗塞、休克；近4周出现严重心功能不全、心绞痛；近

4周出现大咯血；癫痫发作需要用药物治疗；未控制的高血压（收缩压>200mmHg，舒张压>100mmHg）；主动脉瘤；严重甲状腺功能亢进患者不能进行用力肺功能检查。如有以上情况或病史请务必告知医师暂停肺功能检查，以免出现危险，否则责任自负。

2. 近期有少量咯血、气胸、巨大肺大泡且不准备手术、血氧饱和度<80%、

心率>120次/分、心功能不稳定患者，孕妇，需慎行检查。

3. 中度以上通气功能障碍、喉头或声带水肿、有超敏反应病史患者禁做支

气管激

东莞市第八人民医院 磁共振MR检查知情同意书

姓名___________性别_____ 年龄_____ 科室_____________ 床号____ 电话_________________________ 尊敬的患者：您好！

欢迎您前来我科行MR检查。在检查前，您和您的家属必须对如下情况认真了解：

一、 强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都

会被强大的磁场吸引，严重者会造成人身伤害。因此，进入MR检查室前被检查者和家属均应仔细阅读。若有所列的随身物品，必须取出，将其放在医护人员指定的地方妥善保存好；不能取出的体内植入物应向申请医生及当班的医护人员咨询，以评估可否做MR检查。请务必予以配合，多谢合作！ 二、 对比剂增强检查：

1、 极少数患者用MR增强对比剂（钆，Gadolinium）后会出现喉头水肿、抽搐、休克等严重的过敏反应，甚至

可危及生命。因此，一旦用药后出现不适，请立即告知医护人员，以便我们作出及时的相应处理。

2、 极个别增强检查患者可能会出现注射部位对比剂外渗，造成局部肿痛，我们会尽力给予积极处理，请您和家

属予以理解和配合，肿胀经药物涂敷后会自行缓解。

3、 肾功能不全

消化内镜检查知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 病区： 病号： 住院号： 简要病情、诊断及检查指征： 拟作检查名称： 由于疾病的变化不相同，患者的个体差异很大，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果，加之医学还有许多未被认识的领域，因此，任何有创检查都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。作为内镜检查医生，我们将以高度的责任心、良好的医德、医术全心全意为患者检查，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。若出现下述意外，有的可保守治疗；有的如穿孔等有可能需手术治疗。如术中情况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，积极组织实施抢救和处置，请患者和家属积极配合，并予以理解。 消化内镜检查中、后可能出现的意外和并发症如下： 1、消化道穿孔； 2、消化道出血； 3、并发感染； 4、诱发心绞痛或心肌梗死、心律失常、心脏骤停； 5、诱发脑血管意外； 6、梨状窝撕裂； 7、下颌关节脱臼； 8、喉头痉挛、水肿导致窒息； 9、咽部麻醉剂及镇静剂引起过敏反应； 10、内

XX医院

有创操作（检查）知情同意书

2014年4月

目录

1.特殊诊疗操作 .................................................................................................................. 1 2.深静脉穿刺置管术 ....................................................................................................... 2 3.气管插管及机械通气 .................................................................................................. 3 4.气管切开术 .................................................................................................................... 5 5.动脉穿刺、置管术 ...

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加景德镇市科技局批准开展的《中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者内皮功能的影响》课题研究。本研究将在景德镇市第一人民医院中医科开展，估计将有106名受试者自愿参加。本研究已经得到景德镇市卫生局和景德镇市第一人民医院伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

研究背景：中医学对冠心病的诊治,多年来以强调本虚标实,重在补虚为主。然而随着社会的发展,人们饮食结构的变化,嗜食油腻醇酒,此类患者本虚多不明显,主要表现为标实。故施治过程中应充分考虑其邪实一面,不可过用补法。因此应将痰瘀同治法作为现代冠心病患者的首要治法，

研究的目的：本项目通过研究中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者肱动脉血管内皮功能改善作用，丰富动脉粥样硬化防治手段，为研发新药奠定基础，为最终解决冠心病血运重建后相关问题提供依据。

试验范围：（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准的患者。（2）中医辨证符合痰瘀互阻证的患者。（3）年龄在40-70岁之间，自愿参加。

本研究将比较治疗组和对照组。对照组所加用的通心络为模拟制剂，将被制成与通心络（以岭药业所产）一样外观，但不含有

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加景德镇市科技局批准开展的《中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者内皮功能的影响》课题研究。本研究将在景德镇市第一人民医院中医科开展，估计将有106名受试者自愿参加。本研究已经得到景德镇市卫生局和景德镇市第一人民医院伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

研究背景：中医学对冠心病的诊治,多年来以强调本虚标实,重在补虚为主。然而随着社会的发展,人们饮食结构的变化,嗜食油腻醇酒,此类患者本虚多不明显,主要表现为标实。故施治过程中应充分考虑其邪实一面,不可过用补法。因此应将痰瘀同治法作为现代冠心病患者的首要治法，

研究的目的：本项目通过研究中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者肱动脉血管内皮功能改善作用，丰富动脉粥样硬化防治手段，为研发新药奠定基础，为最终解决冠心病血运重建后相关问题提供依据。

试验范围：（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准的患者。（2）中医辨证符合痰瘀互阻证的患者。（3）年龄在40-70岁之间，自愿参加。

本研究将比较治疗组和对照组。对照组所加用的通心络为模拟制剂，将被制成与通心络（以岭药业所产）一样外观，但不含有

城市癌症早诊早治项目及高危人群评估知情同意书

城市癌症早诊早治项目是由国家卫生与计划生育委员会疾病预防控制局牵 头， 国家癌症中心和中国医学科学院肿瘤医院负责实施的国家重大公共卫生专 项，以发现早期癌症和癌前病变，实施干预措施，达到降低癌症发病率和死亡率、 延长患者生存期和提高生产力、促进国家社会经济发展的目的。

近些年，随着我国人口老龄化进程的加快以及城市污染等危险因素的逐渐加 重，城市老百姓的癌症发病率不断上升，在北京、上海等大城市癌症已经成为第 一位导致死亡的原因。通过体检、筛查早期发现、早期治疗癌症是战胜癌症的最 根本手段之一。参加本项目后，首先要填写危险因素调查表，然后通过高危人群 评估模型对您患常见的五种癌症〈肺癌、乳腺癌、大肠癌、上消化道癌和肝癌) 的风险进行评估。如果评估结果提示您为某种癌症的高风险人群，我们将邀请您参加这种癌症的相应筛查。每一例筛查者除留取两管血液样本做相应检测试验外，筛查的主要方法如下:

肺癌：低剂量螺旋 C T

乳腺癌：40- 44岁者，乳腺超声检查。45岁以上者，乳腺超声加钼靶 大肠癌：肠镜+指示性活检病理检查 食管癌、胃癌：胃镜+指示性活检病理检查 肝癌：甲胎蛋白（A F）P检测加腹部超声

参加本项

知情同意书通用版

版本号： 1.0

知情同意书版本日期：2018年3月 15日

知情同意书·知情告知页

研究题目 基于NGS的胚胎植入前染色体非整倍体检测试剂与“金标准”方法（核

型或FISH）等效性对比的多中心临床研究 申办者 序康医疗科技（苏州）有限公司

CRO 上海泰格医药科技有限公司 方案编号 YKCT201701

方案版本号及版本日期 1.0 2018 年2月 2日

研究机构名称 研究机构地址 主要研究者 联系电话 患者姓名缩写 患者筛选号

西北妇女儿童医院（陕西省妇幼保健院） 西安市后宰门73号 师娟子

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知情同意书通用版

版本号： 1.0

知情同意书版本日期：2018年3月 15日

受 试 者 须 知

亲爱的受试者：

我们邀请您参加该项临床研究。在您决定是否参加这项研究之前，详细了解进行这项研 究的目的及其对您的影响，对您很重要。请仔细阅读以下信息，如果您觉得有必要，可以与您的亲朋好友及家庭医生就您参加这项研究之事宜进行商量。一旦您所有的问题都被解答、您对有关这项研究的解释说明很满意、且您决定参加，您将被要求签署这份知情同意书。参加该临床试验是您的自愿行为，您可以同意参加，也可以不同意，同