病历病程记录模板

HK县 一 级 医 院

姓名:鲍SS 性别:男 年龄:65岁 科别:内科 床号:1床 住院号:2013-277

入 院 记 录

姓名： 鲍SS 出生地：九江 HK

性别： 男 居住地址：HK县大垅乡大垅村1组 年龄： 65岁 入院时间：2013-06-30-10：10 职业： 农民 记录时间：2013-06-30-14：00 婚况： 已婚 病史陈述者：患者及家属 民族： 汉族 可靠程度： 可靠

主诉：头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。 现病史：患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”，一直不规范口服药物治疗，约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕，头痛、头晕较剧烈，在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”，行保守治疗后病情缓解，左侧肢体活动轻度障碍，4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药

无锡市第四人民医院药物临床试验机构 Version:3

病程记录模板

一．知情同意过程

根据患者目前病情，考虑可能符合××××××研究的要求，×××医师向患者告知××××××临床研究相关内容，讲述了知情同意书的内容，患者/法定代理人充分了解了本临床研究的性质和目的，×××医生已解答患者提出的相关疑问，患者/法定代理人经充分考虑后，无异议并自愿同意参加本研究。 患者/法定代理人于××××年××月××日签署知情同意书，知情同意书副本一份交由患者/法定代理人保存。 二.筛选期

受试者筛选编号×××××，根据该项研究方案要求完成相关实验室检查，结果：××××××。（如血常规、尿常规、肝肾功能，妊娠试验等、心电图检查、放射学检查等。）受试者符合入选标准，不符合排除标准，于××××年××月××日入组××××××研究，随机号××××××。

注1：如筛选失败，应在病程中记载，注明筛选失败的原因。 三.研究期

访视×：受试者于××××年××月××日（用药第1天）开始使用研究药物，药物名称××（药物编号××），用法用量××。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：×××

姓名 王艮英性别女性 年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号

入 院 记 录

姓 名：王艮英 出 生 地：石口乡石口村

性 别：女性 职 业：农民

年 龄：53岁 入院记录：2012年10月8日 民 族：汉族 记录日期：2012年10月8日

婚姻状况：已婚 陈 述 者：患者本人 主诉：白带淋漓不净1年

现病史：白带淋漓不净一年，曾用外用药几个疗程及口服汤药、西药等，疗效时好时坏，近三日白带量突然增多，黄脓样，异味明显，并有阴道灼热痛，今日来我院就诊，门诊以‘阴道炎’收入院，入院以来，精神状态差，饮食正常，睡眠一般，二便正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：已婚，夫妻关系和睦

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体 格 检

姓名 王艮英性别女性 年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号

入 院 记 录

姓 名：王艮英 出 生 地：石口乡石口村

性 别：女性 职 业：农民

年 龄：53岁 入院记录：2012年10月8日 民 族：汉族 记录日期：2012年10月8日

婚姻状况：已婚 陈 述 者：患者本人 主诉：白带淋漓不净1年

现病史：白带淋漓不净一年，曾用外用药几个疗程及口服汤药、西药等，疗效时好时坏，近三日白带量突然增多，黄脓样，异味明显，并有阴道灼热痛，今日来我院就诊，门诊以‘阴道炎’收入院，入院以来，精神状态差，饮食正常，睡眠一般，二便正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：已婚，夫妻关系和睦

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体 格 检

南阳市卧龙区中医院 病 程 记 录

内 病区 床号 病案科 203-号

2

姓名

张新中 科

室

住院 00552 号

首次病程记录

2014-10-26 9:05

患者张新中，男性，62岁，汉族，已婚。因“进食酒后左下肢剧痛、肿胀、活动受限1日。”于2014-10-26入院，病史特点如下：男性，62岁。患者1日前午饭时饮用白酒后突感左下肢剧痛，活动受限，并伴有轻度肿胀，至本地卫生所治疗（不祥），效果不佳。遂前往南阳市南石医院，按血栓性静脉炎处理（不详），症状未见明显好转。今来我院，门诊检查后以“左下肢深静脉血栓形成”收治我科。患者发病来，精神科，神志清，饮食、大、小便正常，睡眠正常。脊柱未及异常，脊柱未及异常，活动好，左下肢轻度肿胀，活动受限，伴有疼痛，皮温略高于健侧。余各肢未及异常。生理反射存在，病理反射未引出。据以上病史及临床检查，初步诊断为： 做下肢深静脉血栓

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南阳市卧龙区中医院 病 程 记 录

内 病区 床号 病案科 203-号

2

姓名

张新中 科

室

住院 00552 号

诊疗计划：

1、完善相关检查

首次病程记录

2011-/-/ 00:00 病例特点：

1.患者？？？，？性，？岁。患者既往无/有高血压、糖尿病、冠心病等病史。因“突发。。。。。。。。。。。”入院

2.患者约于X小时前，无明显诱因出现头痛、言语不清，无肢体抽搐、无呕吐等。被家人发现后，急送当地/我医院就诊，途中患者出现神志不清，呕吐，为胃内容物。在当地医院行相关检查及治疗。头部CT提示，基底节区脑出血。患者症状未见好转，欲求进一步治疗，遂转入我院。门诊拟“脑出血”收入我科。病程中，患者未进食，神志不清，小便失禁，无抽风。

3.查体：BP??/??mmHg，神志呈昏睡状，GCS评分E?V?M？，查体欠合作，颈抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反应迟钝，呼吸平稳，双肺呼吸音尚清晰，未闻及明显干湿啰音。心腹（-），腹平软，无明显压痛、反跳痛。四肢肌张力不高，肌力左侧？级，右侧？级。左侧/右侧巴氏征（+）。

4.辅助检查：头部CT提示，基底节区脑出血。 初步诊断：左侧/右侧基底节区脑出血 诊断依据：1.患者因“突发。。。。。。。。。。。”入院，有高血压病史。

2.查体：BP??/??mmHg，神志呈昏睡状，GCS评分E?V?M？，查体欠合作，

病程记录书写要求

首次病程记录书写要求

1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病人入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。

2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄；

（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。

（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。

（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。

（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。

3.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。

日常病程记录书写要求

1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；

一级护理的病例最长1天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。

入院前3天

成 都 东 大 肛 肠 医 院

病 历 续 页

姓名：甘德武 住院号：14112313 2014年11月23日

首次病程记录

患者：甘德武，男，48岁，因?间断便血5月，加重2天?入院，其病史特点如下：

1、患者系中年男性，病程长，病情加重；

2、现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近2天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以?直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳

关于印发东乡县《病历书写基本规范》细则的通知

各临床科室：

为贯彻实施2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》（2010版），我院医务科结合文件、参照上级医院模版编印了东乡县人民医院《病历书写基本规范》实施细则与格式，现印发给你们，请遵照执行。

如新版增加或改动的请按改动后执行，如未改动的还按2003版江西省《病历书写基本规范（试行）》（黄皮书）标准执行。

入院记录书写格式

（空二格）姓名： 出生地（详细至省县市） 性别： 民族： 年龄：（实足年龄） 入院日期：（详细至时分） 婚姻： 记录日期：（详细至时分） 职业：（写明职务及具体工种） 病史陈述者：（他人代述时应注明与病人关系） 工作单位： 住址：

（空二格）主 诉：指促使患者就诊的主要病状（或体征）及持续时间

（时间应用阿拉伯数字描述）

（空二格）现病史： （空二格）既往史： （空二

关于印发东乡县《病历书写基本规范》细则的通知

各临床科室：

为贯彻实施2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》（2010版），我院医务科结合文件、参照上级医院模版编印了东乡县人民医院《病历书写基本规范》实施细则与格式，现印发给你们，请遵照执行。

如新版增加或改动的请按改动后执行，如未改动的还按2003版江西省《病历书写基本规范（试行）》（黄皮书）标准执行。

入院记录书写格式

（空二格）姓名： 出生地（详细至省县市） 性别： 民族： 年龄：（实足年龄） 入院日期：（详细至时分） 婚姻： 记录日期：（详细至时分） 职业：（写明职务及具体工种） 病史陈述者：（他人代述时应注明与病人关系） 工作单位： 住址：

（空二格）主 诉：指促使患者就诊的主要病状（或体征）及持续时间

（时间应用阿拉伯数字描述）

（空二格）现病史： （空二格）既往史： （空二