二级综合医院评审标准2015版

二级综合医院评审标准实施细则

（2015年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围

《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1. 二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研

二级综合医院评审标准实施细则

（2015年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围

《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1. 二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并

附件：

二级综合医院评审标准（征求意见稿）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、推进规范诊疗和病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构转变思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。

二级综合医院是依据当地《医疗机构设臵规划》设臵，向含有多个社区或区县的地区（服务人口一般在数十万）提

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供以医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的县级、地级市医疗机构。有责任和义务承担下级医院卫生技术人员提高

广州地区

二级综合性医院评审标准和细则（初稿）

广州市卫生局医政处指导广州市医师协会编制

2013年5月

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一、二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发[2012]2号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

（一）本细则适用范围

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1. 二级医院是向含有多

二级综合医院评审标准（2012年版）

实施细则

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我

国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进

医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义

务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的

医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工

作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》

（卫医管发[2012]2号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加

强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评

审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立

二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价

与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、

医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）

提供医疗为主，兼顾预防、保

关于二级甲等医院评审标准 指标任务分解的通知 各相关科室： 为及时落实二级甲等医院评审标准，确保评审工作顺利完成，现将《二级综合医院评审标准（试行）》中的指标分解到各相关科室（附后），请认真保质保量按时完成。 特此通知 医院“创甲”办 2012-7-20 主题词：二甲医院 评审标准任务分解 通知 抄送：各科室、责任组 “创甲”办 2012-7-20 1 二级甲等医院评审标准一类二类指标 任务分解落实情况 一、一类指标： （一）一类指标Ⅰ：

1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。

2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。

3、依法执业：

（1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。

（2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。

（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部） （4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。 （5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。 （6）医院不得外包、租赁科室（院办）。

（7）医院必须设置重症医学

《二级综合医院评审标准实施细则》

核心条款任务分解

麦盖提县人民医院二甲办

2012、10、8

1

《二级综合医院评审标准实施细则》

（2012年版）

表1 第一章至第六章各章节的条款分布

名称 第一章 医院的功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计

节 6 8 10 23 5 11 63 条 27 37 25 141 31 60 321 款 29 48 26 322 53 105 583 核心条款★ 3 3 6 13 1 7 33 表2 第一章至第六章评审结果

项目 类别 甲等 乙等

第一章至第六章基本标准 C级 ≥９０％ ≥８０％ Ｂ级 ≥６０％ ≥５０％ Ａ级 ≥２０％ ≥１０％ Ｃ级 其中，33条核心条款 Ｂ级 Ａ级 ≥２０％ ≥１０％ １００％ ≥７０％ １００％ ≥６０％ 2

第一章 医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评价要点 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作兼顾预防、保健、康复功能可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.

二级综合医院评审护理组文档检查

1． 有门诊就诊和住院患者身份表示有全院范围内统一实施的制度规定；

（3.1.1.1C）

2． 有对就诊患者住院病历实行唯一标识管理规定；（3.1.1.1B）

3． 有对在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理的规

定；（3.1.1.1A）

4． 检查诊疗活动时患者身份确认制度、方法和核对程序；（3.1.2.1C）★ 5． 患者转科交接时身份识别制度和流程；重点患者，如产妇、新生儿、手术、

ICU、急诊、无名、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和流程；对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识方法和核对流程（3.1.3.1C）

6． 患者转接是身份识别与交接登记制度；（3.1.3.1B） 7． 重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室等需使

用“腕带”作为识别身份的可科室有制度规定；（3.1.4.1C） 8． 重点（重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室、产房等部门）部

门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者条码管理；（3.1.4.1A） 9． 遗嘱开具相关制度与规范；医护人员对模糊不清、有疑问的遗嘱，明确的澄

清后方可执行流程；（3.2.1.1

二甲医院评审流程

1.2.4 医疗服务流程

1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 1.4.1.1应急预案以及医院的执行流程

1.4.2.1医院总值班有应急管理的明确职责和流程

1.4.3.2编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程

2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程

2.1.4.1有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 2.2.1.1导诊指示路线图、门诊流程 2.2.3.2突发事件报告和处理流程。

2.3.1.4有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（常见急诊）。 2.3.2.2紧急情况下的各科室、各部门协调与协作流程。 2.3.3.2急诊留观患者的管理制度与流程

2.3.4 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程

有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）

明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程 2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院

附件1

二级中西医结合医院评审标准(2018年版)

第一部分中西医结合服务功能

第一章发挥中西医结合特色优势的措施

一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向,明确医院发展战略,有医院中长期发展规划并落实。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中西医结合特色优势与提高临床疗效的具体措施,并按年度定期评价。

三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势与提高临床疗效的考核与奖惩激励机制,科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势与提高临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作,并制定鼓励措施。

第二章队伍建设

一、中西医结合医院人员配备合理。

二、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划、计划与措施,并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育

与师承教育与培训。

第三章临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定,合理设置临床科室,医院与科室命名规范。

二、参照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》与中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求,加强科室建设与管理。

三、中医类别执业医师与经过2年以上中医药知识与技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医或中西医结合理念与思维,得到患者认同。

四、住院诊疗行为