院感质量持续改进

中医医院2012年

医院感染质量管理与持续改进工作方案

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2012年医院感染质量管理与持续改进工作方案。

一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标

保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。

三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准

医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率＞30%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≤95%；手卫生依从性≤80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表

医疗质量持续改进方案

为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。

一、医疗质量管理目标及对象

（一）管理目标：

医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。

（二）管理对象：

1、临床科室：

（1）外科系统：普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、心胸外科、肛肠科、针刀专科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。（2）内科系统：心血管科、肿瘤科（含血液科）、消化科、呼吸科、内分泌科、肾科（含血透室、风湿免疫科）、老年科、神经内科、ICU、急诊科、介入科、儿科、皮肤科、针灸科、推拿科、

持续质量改进记录表-zwols

科室名称：护理部 项目执行日期：2010年4月-6月 改进项目：提高基础护理落实合格率 小组负责人： 参与人员： 计划 （Plan） 问题叙述： （1） 病区环境整理不到位，存在床底杂物多，白天陪人躺椅未及时收拢。 （2） 患者反应：护士协助，了解病人进食不够 （3） 晨间护理未做到每天一床一刷 （4） 按常规每周三为基础护理日，护士没有全程参与协助、督促患者剪指、趾甲 （5） 鼻饲液灌注由患者家属或陪人代操作现象时有发生 （6） 禁食患者未做口护或督促漱口 （7） 未按规定时间更换患者被套，枕套，大单 （8） 患者床头出入量记录单没有患者床号，姓名，住院号等信息 原因分析： 主观原因： （1） 思想上对基因护理重视不够 （2） 新上岗护士对晨间护理流程不清楚，护士长未进行认真传、帮、带 （3） 科内护士没有人人参与晨间护理意识，总认为是三年内护士职责，缺乏责任心 （4） 护士长对制度落实，执行不够，且未加以动态管理 客观原因： （1） 护士日常工作量实在太大，有些最基础护理工作由实习护士进行操作，缺乏规范带教 （

临床护理,老年护理,护理管理

护理质量持续改进记录表科室： 分组 上周问题心电监护病人导连线固定方法不正确，易发生曲折、皮肤损伤。 基础 、特 病人临时告病重，护士处理医嘱方法不正确，交接班未落实交接。 一级 护理 护理一级质控出院病历进发现存在需修改或重写的护理记录内容， 未将需重写护理记录单折起，或其他护士在重写时还有未重写完的 护理记录时，未将重写护理记录单折起，易造成病案室回收病历时 将需重写病历收走。 急救 药品 移动吸引器，未按要求落实每周通电检查和清洁。 物品 培训 无 考核

日期：

2015年6月29日-7月5日 评价 本周问题

记录人： 整改措施责任护士对病人卧位宣教时应告知病人取卧位时避免离吸氧装置 过远，导致氧气管迁拉，发生漏氧；责任组长及护长查房时加强 督促。 所有新收病人，责任护士应在院对病人落实好基础护理(修剪指 甲等),勿告知病人回家后自行处理。

改善明显 新：病人卧位不正确，导致氧气管迁拉。 新：责任护士对新收病人落实基础护理(修剪指甲等)时告 知病人外出回家后自行落实，次日返回未落实。

已落实

改善明显

改善明显

新：当班使用抢救车后未及时补充并与接班者双人核对封存 。

当班使用抢救车后应及时补充齐全后与接班者双人核对封存并登

急诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查（质控）标准一：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。

考核方法及改进措施：

1、急诊专业设内、外、儿、妇、眼、耳、口、皮专业，满足工作需要。

2、专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，副高以上人员大于1/3的标准。

3、根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。

4、每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查（质控）标准二：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。

考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。

改进措施：

1、坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；

2、值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。

检查（质控）标准三：急救设备

石家庄长城中西医结合医院

院感质控检查记录单

存在问题:

骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。

妇科:病房紫外线消毒未登记一次。

检查人员:李芹、商彩斌

2015年5月28日原因分析:

外科病房护士长监督检查不利。

外科院感管理员请假后工作无人落实。

改进措施:

中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。

负责人:李芹

2015年 6月 1日质量改进效果评价:

一周后再次进行检查，上述问题解决。

质控人员:李芹

2015年6月4日

石家庄长城中西医结合医院

院感质控检查记录单

存在问题:

肾病、脑病:医办室快速手消过期。脾胃科:快速手消毒剂未标开启时间。心一科:紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。肺病科:棉签开启超过24小时。五官科:医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科:医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。

检查人员:李芹、商彩斌

2015年4月28日原因分析:

1、病房科室主任、护士长监督检查不利。

2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。

3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。

改进措施:

1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。

2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处

七、分娩质量管理及持续改进

评审标准 评审要点 4.7.1助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质。 4.7.1.1 助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质开展助产技术服务。 【C】 1.医院具备卫生行政部门核准相关资格。 2.助产技术人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》。 3.分娩室24小时×7天服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。 4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，有能力与安全评价的记录。 2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。 【A】符合“B”，并 有相应的管理组织及主管职能部门监管。 4.7.1.2 【C】 建立健全助产管理制度。 1.医院有各项助产管理制度及执行记录。 2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。 【B】符合“C”，并 科室定期（至少每季度）评价制度执行力，有缺陷记录。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对存在缺陷的改进成效有评价。 2.由副主任医师以上医师负责产房质量管理。 4.7.1.3 建立分娩风

广昌县人民医院

科室质量与安全管理 持续改进记录册

科室：

年度： 2015

广昌县人民医院

1

广昌县人民医院

目 录

医疗质量与安全持续改进记录册填写要求 .................................. 3 科室质量与安全管理构架图 .............................................. 4 科室质量与安全管理小组成员与职责 ...................................... 5 二级质量与安全管理小组成员与职责 ...................................... 6 2014年度科室质量与安全管理目标 ........................................ 8 2014年度科室质量与安全管理工作计划 ................................... 10 每月医疗质量控制重点 ................................................. 11 科室质量与安全管理小组活动记录（

广昌县人民医院

科室质量与安全管理 持续改进记录册

科室：

年度： 2015

广昌县人民医院

1

广昌县人民医院

目 录

医疗质量与安全持续改进记录册填写要求 .................................. 3 科室质量与安全管理构架图 .............................................. 4 科室质量与安全管理小组成员与职责 ...................................... 5 二级质量与安全管理小组成员与职责 ...................................... 6 2014年度科室质量与安全管理目标 ........................................ 8 2014年度科室质量与安全管理工作计划 ................................... 10 每月医疗质量控制重点 ................................................. 11 科室质量与安全管理小组活动记录（

护理质量管理与持续改进

什么是护理质量管理？

护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。 护理质量标准

护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。

护理质量标准：

急救护理管理考核标准 病房管理质量标准 分级护理质量标准

护理安全管理质量考核标准 护理文书质量考核标准 优质护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准

手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准

护理质量管理的意义：

护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。 质量保证能提高患者的满意度。

是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。 护理质量管理的原则：

患者第一、预防为主、事实和数据化、以人为本，全员参与、质量持续改进。 护理质量管理的目的：

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提