医疗质量管理考核标准

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XXXXX医院

医疗质量管理考核标准

二0一五年九月

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目录

一、医疗医技质量管理考核标准

第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准

第二部分手术科室医疗质量管理考核标准

第三部分急诊科医疗质量管理考核标准

第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准

第五部分门诊质量管理考核标准

第六部分重症医学科质量管理考核标准

第七部分血液透析室质量管理考核标准

第八部分检验科医疗质量管理考核标准

第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准

第十一部分介入治疗质量管理考核标准

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第十二部分输血质量管理考核标准

第十三部分医疗安全与持续改进考核标准

二、护理质量管理考核标准

第一部分护理管理考核标准

第二部分护理安全质量考核标准

第三部分病房管理考核标准

第四部分优质护理服务考核标准

第五部分责任制整体护理考核标准

第六部分护理文书考核标准

第七部分护理健康教育管理考核标准

第八部分消毒隔离考核标准

第九部分危重症患者护理考核标准

第十部分急救护理考核标准

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第十一部分便民服务队考核标准

第十二部分服务中心考核标准

第十三部分供应室考核标准

第十四部分摆药中心考核标准

第十五部分急诊科护理考核标准

第十六部分手术室护理考核标准

第十七部分重症医

医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准

药剂科

一、质量管理相关目标及评价指标

（一）质量管理相关目标

1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。

4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

9.患者、医师与护理人员对

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准医疗质量管理与持续改进考核标准

血透室

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标

1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

2.有质量管理制度落实措施保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水处理设备符合要求。

5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（二）相关评价指标

（三）血透室质量考核标准

质量管理相关目标

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医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

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医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

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医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

二、核心制度及其他重要制度

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医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

心制度

一）首诊负责制

二）三级医师查房制度

三）疑难病例讨论制度

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普洱新区医院

医疗质量管理与考核标准及奖惩办法

一、 医疗质量管理内容

（一） 基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医政科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二） 环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务

医疗质量管理考核标准

二Ｏ一六年一月

目录

一、 医疗医技质量管理考核标准

第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分 急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分 麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分 门诊质量管理考核标准 第六部分 重症医学科质量管理考核标准 第七部分 血液透析室质量管理考核标准 第八部分 检验科医疗质量管理考核标准

第九部分 医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分 病理质量管理考核标准 第十一部分 介入治疗质量管理考核标准

第十二部分 输血质量管理考核标准 第十三部分 医疗安全与持续改进考核标准 二、 护理质量管理考核标准 第一部分 护理管理考核标准 第二部分 护理安全质量考核标准 第三部分 病房管理考核标准 第四部分 优质护理服务考核标准 第五部分 责任制整体护理考核标准 第六部分 护理文书考核标准 第七部分 护理健康教育管理考核标准 第八部分 消毒隔离考核标准 第九部分 危重症患者护理考核标准 第十部分 急救护理考核标准

第十一部分 便民服务队考核标准 第十二部分 服务中心考核标准 第十三部分 供应室考核标准 第十四部分 摆药中心考核标准 第十

医疗质量管理考核工作方案

医疗质量管理考核工作方案

一、 目的：

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量和医疗安全，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。

二、 目标：

逐步推进全面的质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量逐步提高，并最终达到国家三级甲等医院标准。

三、 调整和完善医疗质量监控管理组织

（一）调整医疗质量管理委员会：

（二）医疗质量管理委员会成员由院长、业务院长及临床医技科室负责人及学科带头人组成，组织对全院医疗质量进行管理和监控。

四、 建立医疗质量检查考核长效机制

（一）院长医疗质量查房：一次/月；

（二）业务院长值周制：制定检查内容，对医疗质量进行有针对性的重点检查；

（三）医务科单独或配合业务院长进行每周一次以上质量督导；

（四）医务科组织临床科室主任一级交叉质控：一次/月；

（五）医疗质量管理委员会每月召开一次质量总结分析会，评价医疗质量、调查分析医疗缺陷原因以及制定整改措施。

医疗质量管理考核工作方案

五、强化医务人员培训教育

（一）科室业务学习：每月≥一次；

（二）全院业务培训，每月≥一次

医疗质量与安全检查自查整改记录

附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准（非手术科室100分手术科室120分）

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医疗质量与安全检查自查整改记录

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医疗质量与安全检查自查整改记录

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附2：麻醉科医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

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医疗质量与安全检查自查整改记录

附3：医技科室医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

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附4： 药剂科医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

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附5： 门诊医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

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医疗质量与安全检查自查整改记录

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医疗

医疗质量管理考核体系及管理流程 

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长

医疗质量管理与持续改进方案

及质量考

核标准 检验科 一、质量管理相关目标及评价指

标 质量管理相关目标 （一）1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。 8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 （二）相关评价指标： 1.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生

化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查

医疗质量管理考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程,以求正确有效地实

施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。

(二)、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。

(三)、强化十三项医疗核心制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

(一)、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成,业务院长任组长,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护