医疗质量控制科具体工作

卫办医政函〔2011〕54号

卫生部办公厅关于印发

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。

联系人：卫生部医政司医疗处 付文豪、焦雅辉 电 话：010-68792205、68792097

二〇一一年一月十四日

（信息公开形式：主动公开）

三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operat

超声科质量控制小组

组长：杨彬 监督员：李爱华 组员：李素芝、李淼 一、 质量控制的范围

1、 专业人员的业务素质 2、 仪器设备性能及调节水平 3、 操作手法及观察分析 4、 记录与报告 5、 随访

二、 质量控制的起点与提高

1、 在立足于中等医院（二级医院）的基础上，带动基层（一

级）医院。

2、 参照国内外新技术的开拓、进展和应用情况，不断提高

质量控制要求，修订内容，逐步提高质量控制水平。

三、 质量控制原则

1、 质量控制的内容必须对多数人具可操作性；而且必须考

虑到超声检查的病人数量与占用时间。应删繁就简，又不遗漏要点。

2、 超声质量检查的具体内容主要包括：操作手法、记录报

告与随访制度等方面。

3、 在检查过程中，应同时核查该科室的学习计划和学习记

录；并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准

化。

4、 普查与抽查互相结合，普查由科室内医生自查，抽查由

质控组负责。

四、 质量控制的具体内容

1、 人员专业素质

1） 接受医学教育情况、临床专业工作期限。

2） 具有超声物理基础、超声解剖基础，熟悉超声设备

并经过正规培训；操作者须持有执业医师证及大型仪器设备上岗证。

3） 对超声诊断专业的继续教育积分记录或考试分数。 2、 仪器设备

放射科质量管理制度

(2011-09-12 16:50:38) 转载 标签： 分类： 影像设备管理*维修

放射科 管理 杂谈

1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。

2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。

3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。

4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。

5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。

7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。 8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。

二、放射科医疗质量管理小组 组长：成员：

三、放射科医疗质量管理小组职责

1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。

2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施

超声科质量控制小组

组长：杨彬 监督员：李爱华 组员：李素芝、李淼 一、 质量控制的范围

1、 专业人员的业务素质 2、 仪器设备性能及调节水平 3、 操作手法及观察分析 4、 记录与报告 5、 随访

二、 质量控制的起点与提高

1、 在立足于中等医院（二级医院）的基础上，带动基层（一

级）医院。

2、 参照国内外新技术的开拓、进展和应用情况，不断提高

质量控制要求，修订内容，逐步提高质量控制水平。

三、 质量控制原则

1、 质量控制的内容必须对多数人具可操作性；而且必须考

虑到超声检查的病人数量与占用时间。应删繁就简，又不遗漏要点。

2、 超声质量检查的具体内容主要包括：操作手法、记录报

告与随访制度等方面。

3、 在检查过程中，应同时核查该科室的学习计划和学习记

录；并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准

化。

4、 普查与抽查互相结合，普查由科室内医生自查，抽查由

质控组负责。

四、 质量控制的具体内容

1、 人员专业素质

1） 接受医学教育情况、临床专业工作期限。

2） 具有超声物理基础、超声解剖基础，熟悉超声设备

并经过正规培训；操作者须持有执业医师证及大型仪器设备上岗证。

3） 对超声诊断专业的继续教育积分记录或考试分数。 2、 仪器设备

放射科质量控制指标

序号 指标 来源

1、设备运行完好率≥95% 二甲医院标准

2、摄片质量甲片率≥90%、 科室自制目标

3、大型设备阳性率≥50%、CT检查阳性率≥60% 二甲医院标准

4、医学医学诊断与手术后符合率≥90% 二甲医院标准

5、急救药品完好率≥100% 科室自制目标

6、检查结果及时率≥90% 科室自制目标

7、医学检查报告与临床诊断符合率≥90% 科室自制目标

8结核病人检查登记台账完整，结核病人登记率≥100% 科室自制目标

东川区人民医院放射科

2012年1月1日

医疗质量控制中心工作制度

1．在医政科的领导下，根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。

2．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实际情况，保证医院质量管理体系有效运行。

3．随时协调医院各部门、质量管理体系运行，督查质量管理小组活动。

4．参与医院质量行政督导查房，组织医院医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。

5.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。

6．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。

7．针对医院发生的医疗投诉、医疗纠纷案件进行分析探讨，对存在缺陷和问题进行跟踪检查，制订改进和控制措施，控制医疗风险。

8．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量管理标准。

9．建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统，通过反馈与各部门有效沟通，持续改进医疗质量。

10．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。

11．定期

医疗质量控制中心工作制度

1．在医政科的领导下，根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。

2．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实际情况，保证医院质量管理体系有效运行。

3．随时协调医院各部门、质量管理体系运行，督查质量管理小组活动。

4．参与医院质量行政督导查房，组织医院医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。

5.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。

6．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。

7．针对医院发生的医疗投诉、医疗纠纷案件进行分析探讨，对存在缺陷和问题进行跟踪检查，制订改进和控制措施，控制医疗风险。

8．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量管理标准。

9．建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统，通过反馈与各部门有效沟通，持续改进医疗质量。

10．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。

11．定期

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》

第一节 基础及环节医疗质量（公共部分）

一、医疗质量管理与持续改进

1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3

2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2

3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室）

6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能

放射科质量控制记录单

（ 卫生院 度）

体位选择符合检查需要 5 检

查 检查范围应该包括重点检查脏器的全部， 体 包括上下左右全部边缘 位

和 用片统一，用片尺寸合理，分格规范，照射野 范 大小控制适当，成人胶片不小于11x14英寸。 围

30 X线照片满足影像诊断要求

影 密度合适：（照片中诊断密度范围控制在0.25-2.0之间） 像

密 图像放大比例一致：正位片与侧位片或斜位片放大比 度 例一致。同一部位不同时间摄片放大比例一致。成人 20 胸片放大比例不小于65%。整体画面布局美观，影像

无失真变形。胶片无污片、划片、粘片、指纹。

影

像 层次分明：参照《放射科管理与技术规范》中放射科 层 技术质量标准。 次 15

X线照片标识，左右标志正确，检查号、检查日期、检

医疗质量控制中心管理办法

（试行）

第一条 为加强医疗质量管理，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的管理，促进质控中心的建设和发展，根据《医 疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条 本办法所称质控中心是指全市各级卫生行政部门指定的对各级医疗机构相关专业医疗质量进行管理与控制的机构。

第三条 市级卫生行政部门负责制定质控中心管理办法，并负责全市质控中心的规划、设置、考核和管理。

第四条 市级卫生行政部门根据医疗机构不同专业医疗质量管理与控制需要设立相应的市级质控中心，原则上同一专业只设定一个市级质控中心。

第五条 符合下列条件的医疗机构可以向市级卫生行政部门申请承担市级质控中心的工作：

（一）三级甲等综合医院或有条件的专科医院；

（二）提出申请的专业综合实力较强，在市内具有明显优势，原则上应是省级重点专科，学科带头人在所属专业领域内有较高学术地位和威望；

（三）有完善的诊疗技术规范和质控计划、标准及程序； （四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的

1

专(兼)职人员，有条件承担全市医疗质量管理与控制工作任务。

第六条 医疗机构申请成为市级质控中心时应向市级卫生行政部门提交下列材料：

（一）《医疗机构执业许可证》正副本