首次病程记录书写规范

南阳市卧龙区中医院 病 程 记 录

内 病区 床号 病案科 203-号

2

姓名

张新中 科

室

住院 00552 号

首次病程记录

2014-10-26 9:05

患者张新中，男性，62岁，汉族，已婚。因“进食酒后左下肢剧痛、肿胀、活动受限1日。”于2014-10-26入院，病史特点如下：男性，62岁。患者1日前午饭时饮用白酒后突感左下肢剧痛，活动受限，并伴有轻度肿胀，至本地卫生所治疗（不祥），效果不佳。遂前往南阳市南石医院，按血栓性静脉炎处理（不详），症状未见明显好转。今来我院，门诊检查后以“左下肢深静脉血栓形成”收治我科。患者发病来，精神科，神志清，饮食、大、小便正常，睡眠正常。脊柱未及异常，脊柱未及异常，活动好，左下肢轻度肿胀，活动受限，伴有疼痛，皮温略高于健侧。余各肢未及异常。生理反射存在，病理反射未引出。据以上病史及临床检查，初步诊断为： 做下肢深静脉血栓

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南阳市卧龙区中医院 病 程 记 录

内 病区 床号 病案科 203-号

2

姓名

张新中 科

室

住院 00552 号

诊疗计划：

1、完善相关检查

首次病程记录

2011-/-/ 00:00 病例特点：

1.患者？？？，？性，？岁。患者既往无/有高血压、糖尿病、冠心病等病史。因“突发。。。。。。。。。。。”入院

2.患者约于X小时前，无明显诱因出现头痛、言语不清，无肢体抽搐、无呕吐等。被家人发现后，急送当地/我医院就诊，途中患者出现神志不清，呕吐，为胃内容物。在当地医院行相关检查及治疗。头部CT提示，基底节区脑出血。患者症状未见好转，欲求进一步治疗，遂转入我院。门诊拟“脑出血”收入我科。病程中，患者未进食，神志不清，小便失禁，无抽风。

3.查体：BP??/??mmHg，神志呈昏睡状，GCS评分E?V?M？，查体欠合作，颈抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反应迟钝，呼吸平稳，双肺呼吸音尚清晰，未闻及明显干湿啰音。心腹（-），腹平软，无明显压痛、反跳痛。四肢肌张力不高，肌力左侧？级，右侧？级。左侧/右侧巴氏征（+）。

4.辅助检查：头部CT提示，基底节区脑出血。 初步诊断：左侧/右侧基底节区脑出血 诊断依据：1.患者因“突发。。。。。。。。。。。”入院，有高血压病史。

2.查体：BP??/??mmHg，神志呈昏睡状，GCS评分E?V?M？，查体欠合作，

病程记录书写要求

首次病程记录书写要求

1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病人入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。

2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄；

（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。

（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。

（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。

（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。

3.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。

日常病程记录书写要求

1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；

一级护理的病例最长1天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。

入院前3天

[xx医院]

首 次 病 程 记 录

姓名： [姓名]

科室： [科室] 床号： [床位] 住院号： [住院号]

姓名：[姓名] 性别： [性别] 年龄:[年龄]岁 民族:_苗族_ 婚姻状况：已婚 职业：[职业] 工作单位: 无 地址:_[住址]_____ 入院时间: [住院日期]

记录完成日期：2011-02-23 14:26 主 诉：恶心、欲呕伴黑便7天

病史特点(病史体征及辅助检查特点):

7天前无明显诱因出现恶心、欲呕，无畏寒发热、无头昏头痛，无口苦咽干、无盗汗。伴黑便。大便呈黑色、质软。既往有胃溃疡2年病史，曾于1年前在黄平县人民医院住院治疗（具体不详）治愈后于近日复发右上腹疼痛、恶心、欲呕伴黑便。遂于今日就诊我院。病后精神饮食差，小便正常。

体温T ℃，脉搏P 次/分，呼吸R 次/分，血压BP / mmHg；发育 正常 ,营养 中等 ，急性病容，自动体位 ，步入病房，神情合作。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔 等圆等大 d≈3mm，对光反射 灵敏。双侧扁桃腺未见充血红肿。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓 对称、无畸形，双肺 叩清，呼吸音 清晰、未扪及干湿性罗

首次病程记录

沈某某，男，50岁，以“早晨发作性头晕，现未缓解”为主诉入院。通常2~3天发作一次，头晕伴乏力、心慌，影响睡眠，体位的改变对症状有所影响。曾口服敏使朗治疗，有所缓解。既往高血压15年，服用卡托普利控制血压。曾做脑部CT提示：脑动脉硬化，未进行治疗。血生化提示：高血脂。心电图提示：左室高电压（左室肥大）。颈椎5、6轻度骨质增生，慢支肺气肿。以“小中风”为诊断收住。入院查体：神志清楚，血压140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，脉搏80次/分。腹平坦，心脏听诊无异常，肺部听诊有湿罗音，肝脾未触及肿大。入院诊断：暂时性缺血中风。诊断依据：突发性头晕，由间断变为持续性，曾脑部CT提示有脑动脉硬化，并且伴有高血压史15年。鉴别诊断：1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（如癫痫波等），有助鉴别。2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。3、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼

出院记录及出院前病程记录的书写要求

公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

X X X人民医院

出院记录

(书写要求)

（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案

号：

姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：

入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院

时间一致，可

与首页入院时

间不一致）

出院时间：年月日时分

入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。

常见遗漏有意义的既往史。

入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。

病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。

常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。

有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。

出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的

养和医院 病程记录

姓名: 性别: 男 科别: 住院外科 床号: 24 住院号: 2012-11-10 12：00

首次病程记录

患者，男，23岁。以“腰腿酸痛1年余，加重10天。”为主诉入院。患者一

直从事重体力劳动，1年前患者无明显诱因感腰部疼痛，无头晕、恶心、呕吐不适，双下肢无明显活动受限，曾多次在外院以“腰椎间盘突出”给予口服药物及对症处理，具体不详，上述症状时轻时重，1年来渐感双髋关节酸痛，双下肢无力不适；10天前上述症状加重，现为求具体诊治特来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收住我科，发病来神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。平素体健。入院查体：T：36.7℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：140/90mmHg。发育正常，营养一般，神志清，精神欠佳，步入病房，自动体位，检查合作。全身皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头形正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射对称存在；口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中。胸廓对称无畸形，两侧语颤无明显差异，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心浊音界无扩

首次病程记录有机磷杀

虫药中毒

文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

年月日时分首次病程记录

病例特点：

1、口服、皮肤、吸入有机磷农药接触史。

2、急性病程：恶心、呕吐、多汗、腹痛、腹泻、面、眼睑、舌、四肢肌纤维颤动，全身肌强直性痉挛、全身紧束和压迫感

初步诊断：急性有机磷杀虫药中毒

1、毒物接触史

2、多汗、瞳孔缩小、肺水肿、肌纤维颤动

鉴别诊断：

1、脑炎脑膜刺激征象（发热，头痛，呕吐，全身不适以及颈项与背脊强直）再加上大脑功能障碍（意识改变，性格变化，抽搐发作与肢体轻瘫）以及颅神经功能异常可鉴别。

2、中暑高温环境体温过高伴有昏迷、热痉挛、热衰歇可资鉴别。

3、甲脒类中毒：嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现，无瞳孔缩小和腺体分泌增

加等表现。

4、拟除虫菊脂类农药根据服毒、接触病史及口腔、胃液无特殊酸臭味，血ChE活力

正常。

5、急性胃肠炎根据病史与无毒蕈碱样症状、烟碱样症状

诊疗计划:

1、清除毒物：脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。用清

水、2%碳酸氢纳溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷机忌用）反复洗胃，直至洗清为止

2、解毒药的使用胆碱酯酶复活药、抗胆碱药品阿托品

3、对症治疗死因是肺水肿、呼吸肌

好啊

病 程 记 录

2012年03月04日11时28分 首次病程记录

患者陈秀梅，女，8岁，学生，汉族，贵州赫章籍，家住新店村桂花组，住院号022；于2012

年03月03日09时28分因"咳嗽、咳痰伴流涕3天"入院。

病史要点：1.女患，8岁。既往体健。

2.3天前患儿受凉后出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色泡沫痰，伴流涕，感头昏、

四肢乏力，无头痛，无痰中带血，无铁锈色痰，无低热、盗汗，无高热、惊厥，无恶心、呕吐，

于家中自服“感冒药”治疗，未见好转。

重要体征：T36.6℃，HR80次/分，R20次/分，Wt 26kg，神志清楚，精神萎靡，双瞳孔正圆

等大，直径约3mm，对光反射存。唇无发绀，咽部充血，双扁桃体I°肿大，颈软，颈静脉无怒

张，未见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，可闻及干湿

性啰音。心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，

肝脾未扪及，肠鸣音5次/分。生理反射存，病理征未引出。双下肢不肿。

辅助检查：暂缺；

入院诊断：1、上呼吸道感染；

2、支气肺炎；

诊断依据：女患，8岁，因"咳嗽、咳痰伴流涕3天"入院。查体：T36.6℃，HR80次/分，R20

无锡市第四人民医院药物临床试验机构 Version:3

病程记录模板

一．知情同意过程

根据患者目前病情，考虑可能符合××××××研究的要求，×××医师向患者告知××××××临床研究相关内容，讲述了知情同意书的内容，患者/法定代理人充分了解了本临床研究的性质和目的，×××医生已解答患者提出的相关疑问，患者/法定代理人经充分考虑后，无异议并自愿同意参加本研究。 患者/法定代理人于××××年××月××日签署知情同意书，知情同意书副本一份交由患者/法定代理人保存。 二.筛选期

受试者筛选编号×××××，根据该项研究方案要求完成相关实验室检查，结果：××××××。（如血常规、尿常规、肝肾功能，妊娠试验等、心电图检查、放射学检查等。）受试者符合入选标准，不符合排除标准，于××××年××月××日入组××××××研究，随机号××××××。

注1：如筛选失败，应在病程中记载，注明筛选失败的原因。 三.研究期

访视×：受试者于××××年××月××日（用药第1天）开始使用研究药物，药物名称××（药物编号××），用法用量××。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：×××