病案本

第一部分 病 案

一、阴阳五行 ㈠ 阴阳 １００１

李某，女，５３岁，家庭妇女，１９６９年９月１８日初诊 主诉：头痛、头晕、失眠９年。

病情：九年前因夫妻不和，情志不遂而发病。病起时头痛剧烈，面红目赤，烦燥易怒， 时与人争吵，夜不安眠，口苦，大便干结，尿黄灼热。到医院测量血压为170/120mmHg，?诊 断为“高血压病”，用西药治疗症状缓解，但未坚持服药。近二年来，头晕头痛时作，痛势 绵绵，头重脚轻，耳鸣健忘，五心烦热，口干咽燥，心悸，夜寐多梦。血压160/116mmHg。 舌象：舌质红、苔薄黄而干。 脉象：脉弦细而数。 思考讨论题：

１、运用事物的阴阳属性理论，判断本例患者属阴证还属阳证，并列举症状或体征加以 说明。

２、患者发病初期与目前的病证有何不同？试用阴阳消长理论进行分析阐明。

（摘自江西省中医药学校《中医教学病案》）

１００２

张某，男，２９岁，工人，１９８３年５月１１日初诊。 主诉：咳嗽咳痰５年，腹胀、腹泻二个月。

病情：患“浸润性肺结核”

第一部分 病 案

一、阴阳五行 ㈠ 阴阳 １００１

李某，女，５３岁，家庭妇女，１９６９年９月１８日初诊 主诉：头痛、头晕、失眠９年。

病情：九年前因夫妻不和，情志不遂而发病。病起时头痛剧烈，面红目赤，烦燥易怒， 时与人争吵，夜不安眠，口苦，大便干结，尿黄灼热。到医院测量血压为170/120mmHg，?诊 断为“高血压病”，用西药治疗症状缓解，但未坚持服药。近二年来，头晕头痛时作，痛势 绵绵，头重脚轻，耳鸣健忘，五心烦热，口干咽燥，心悸，夜寐多梦。血压160/116mmHg。 舌象：舌质红、苔薄黄而干。 脉象：脉弦细而数。 思考讨论题：

１、运用事物的阴阳属性理论，判断本例患者属阴证还属阳证，并列举症状或体征加以 说明。

２、患者发病初期与目前的病证有何不同？试用阴阳消长理论进行分析阐明。

（摘自江西省中医药学校《中医教学病案》）

１００２

张某，男，２９岁，工人，１９８３年５月１１日初诊。 主诉：咳嗽咳痰５年，腹胀、腹泻二个月。

病情：患“浸润性肺结核”

孙××，男，46岁，工人。右肩关节疼痛2个月，加重1周。 ① 肩关节周围炎的中、西医病因是什么?

②肩关节周围炎在临床上功能障碍表现为哪些方面? ③为什么有的患者表现为酸痛，有的表现为刺痛？ ④什么是方肩，为什么会出现方肩？ ⑤临床诊断时可给患者做哪些检查?

刘××，男，50岁，教师。颈项部痛伴左上肢手指麻木发凉1年。 ① 如何诊断颈椎病?

②颈椎病的中、西医病因是什么?

③现代医学将颈椎病分为哪几型?每一型有哪些临床表现？ ④临床诊断时可给患者做哪些检查?

⑤神经根型颈椎病中，不同椎体神经根的病变分别会在哪些地方出现症状？

王××，男，20岁，学生。外踝青紫肿胀疼痛2天，作为医生应如何处理? ① 你考虑该患者最有可能是什么病?

②外踝扭伤多见还是内踝扭伤多见，为什么?

③踝关节的解剖结构是怎样的（骨骼、韧带）？

④踝关节扭伤与韧带完全断裂、关节脱位和骨折如何鉴别？ ⑤踝关节扭伤的调护如何？

党某，女，32岁，公务员。

右肘关节疼痛半年。半年前因工作较忙，使肘关节疲劳而致酸困不适。之后逐渐出现疼痛，握物无力，用力握拳及作前臂旋转动作如绞毛巾时疼痛加剧，下臂旋前受限。查：其肱桡关节有一个局限而敏感的压痛点。舌苔薄，质

武汉总医院《病案首页》填写规范

第一章 填写病案首页的基本要求

第一条 病案首页是统计医疗工作质量的原始材料，是军卫一号工程医院信息系统的基础和轴心，对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等均有重要意义。

第二条 填写病案首页的质量标准是：项目齐全、内容准确、术语规范、按时提交、无错别字。

第三条 病案首页中所有项目均应如实填写，任何一项不得空缺。自“入院科室”以下，当前项与后项的关系密切，前项所填内容已表明后项内容无意义时，就不填写后项内容。

第四条 同一病案的前后两栏（如出院诊断与院内感染及其它并发症）填写相同内容不属于重复，居后一栏不得填写“同前”，亦不得省略。

第五条 一个项目所设臵的空行数不能满足实际填写需要时，就按一定的次序填写，填满即可。

第六条 普通病历及首页在伤病员出院后三天内归档，死亡病历七天内归档。

第二章 病案首页项目填写说明

第七条 病案首页一般项目，应由住院处接诊人员于患者入院时正确填写。 【ID号】一人独占一号，无论何时何地永不变更。 【姓名】必须与有效证件一致。

【出生日期】要求与户口、身份证一致。

【年龄】新生儿，记明天数；＜1岁，记明月数及天数；1―6岁，记明年数及月数；＞6岁，记明实足

临床病理病案讨论参考答案

病例（1） 讨论题： 1.写出病理诊断

2.讨论该病变的发生经过及临床表现。 参考答案：

1.病理诊断：(1)左足湿性坏疽；(2)左下肢动、静脉混合血栓形成。

2.撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，也阻碍了静脉血液的回流，局部缺血坏死合并瘀血水肿，腐败菌易感染并产生毒素，出现全身中毒症状，因局部含水分较多，易于腐败菌大量繁殖，腐败菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色、肿胀、与正常组织分界不清。

病例（2）

讨论题：在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？其中哪些组织的再生属完全再生？哪些是不完全再生？

参考答案：该患者的病理诊断为胃窦部消化性溃疡。溃疡为皮肤、粘膜较深的坏死性缺损。发生在胃的消化性溃疡通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层，因此粘膜至肌层甚至浆膜层的组织可完全被破坏。溃疡修复时，将有粘膜上皮、结缔组织、平滑肌等组织的再生，其中粘膜上皮可完全再生，粘膜下层至肌层、浆膜层则由肉芽组织增生来修复，整个过程需要4-8周时间。

病例（3）

讨论题：就所提供的病史及病理资料，根据你学过的病理知识，试分析患者死亡原因，写出病理诊断，并讨论此病人各种病变的发生发展过程及其相互之间的联系。

参考答

病案一：（10分）

患者男性，76岁，因“左膝肿胀疼痛伴寒战高热3天”入院。自诉10天前因“左膝关节炎”于外院行左膝关节穿刺抽液，穿刺后疼痛症状无明显减轻，3天前出现左膝肿胀伴寒战高热，体温为38.60C，现不能行走。查体见心率90次/分，血压140/60mmhg，左膝关节屈曲畸形，红肿，皮温升高，左膝压痛明显，主被动活动均受限，心肺听诊无异常。

问题：

（一）试述该患者的可能诊断（3分） （二）试述该患者进一步检查内容（3分） （三）试述该患者治疗方案（4分）

（一）试述该患者的可能诊断（3分） 答：1.左膝急性化脓性关节炎。（3分） （二）试述该患者进一步检查内容（3分）

答：1.血液检查：血常规，血沉，C反应蛋白等（1分）

2.关节穿刺抽液检查及细菌培养（1分） 3.膝关节X线检查（1分） （三）试述该患者治疗方案（4分） 答：1.早期使用光谱抗菌药物治疗（1分） 2.局部制动，限制患者活动（1分）

3.必要时行关节穿刺或关节腔置管冲洗（2分）；

病案二：（10分）

男性，40岁，四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。查体情况：仰卧位，右

第五篇 临床病案讨论

病例1.

男性，67岁，既往有高血压病病史25年。

尸检见：左、右冠状动脉粥样硬化，且以左支为重，左心室壁厚1.5cm，有苍白色病灶。镜下大片心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染，病灶周围部分心肌细胞体积增大，染色变深，部分心肌细胞体积缩小，核周有褐色颗粒样物。心肌间质中脂肪组织丰富，由心外膜伸入至心肌细胞间。脾小体中央动脉和肾入球小动脉管壁增厚、均质红染，管腔狭窄。 分析题：

请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变？ 参考答案：

该患者心脏发生了心肌坏死（心室壁苍白色病灶，心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染）、心肌肥大（左心室增厚，心肌细胞体积增大，染色深）、心肌萎缩（心肌细胞体积缩小）、病理性色素沉着（心肌细胞核周有褐色颗粒，为脂褐素）、心肌脂肪浸润（脂肪组织伸入心肌细胞间）。肾脏、脾脏发生玻璃样变（细、小动脉管壁增厚、均匀红染）等基本病理变化。

病例2.

患儿，5岁，10天前被自行车撞及右小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤上略有损伤，事后小腿肿胀，疼痛难忍。第二天出现红肿热痛，第3天体温升高达39℃。第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗，未见效果。第6

病案分析(要求写出诊断、分型、治法、处方及方义)

l.吴某，女，68岁，家庭妇女。平素有高血压病史，测血压为26.6／14.63kPa。患者因情绪激动，突然昏倒，面赤气粗，牙关紧闭，双手紧握，喉中痰鸣，无二便失禁，脉弦滑而数。

2.赵某，女，40岁，工人。素质薄弱，一周前患急性肠炎，经治疗痊愈，今日晨起后感到头晕目眩，眼前昏黑，重时昏眩欲仆，面色觥白，心悸失眠，神疲乏力，舌淡脉细弱。

3.陈某，男，41岁，干部。因气候突变大风降温．患者感阵发性巅顶或满头部疼痛，痛如锥刺，痛无定处。以后每遇气候骤变则头痛，反复发作，舌暗红脉浮紧。

4.杨某，男，26岁，司机。睡眠醒来时，突然感觉一侧面部肌肉板滞，耳后乳突部疼痛，口角向右侧歪斜，不能做蹙额、皱眉、露齿、鼓颊等动作，左侧眼睑不能闭合并流泪，左侧额纹消

失，鼻唇沟平坦，舌红苔少脉弦紧。

5.甘某，女，56岁，干部。因劳累后受凉右肩部疼痛，向上肢放散至肘关节，肩关节内旋外展活动受限，局部有明显压痛，甚则夜间痛醒，晨起肩关节稍活动后疼痛有所减轻。

6.张某，男，23岁，农民。因居处潮湿，加之劳累，突然出现左侧臀部疼痛并沿大腿后侧、小腿后外侧向足部放射，烧灼样疼痛，行动时加重，环跳、承山、委

附件1

责任护士

进修医师

实习医师 质控护士 手术及操作医师 质控日期 切口 愈合 等级 / / / / / / / /

编码员 年 麻醉方 式 月 日

1.甲 2.乙 3.丙 病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 手术及 操作编 码 手术及 操作日 期 手术 级别 手术及操作名称

术者

Ⅰ助

Ⅱ助

麻醉医师

离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 9.其他 是否有出院 31 天内再住院计划 □ 1.无 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前住院费用( ):总费用_ 住院费用(元):总费用_ 总费用 1.综合医疗服务类： 1.综合医疗服务类：(1)一般医疗服务费： 综合医疗服务类 (4)其他费用： 2.诊断类： 2.诊断类：(5)病理诊断费： 诊断类 (8)临床诊断项目费： 3.治疗类： 3.治疗类：(9)非手术治疗项目费： 治疗类 (10)手术治疗费： 4.康复类： 4.康复类：(11)康复费： 康复类 5.中医类： 5.中医类：(12)中医治疗费： 中医类 6.西药类： 6.西药类：(13)西药费： 西药类 7.中药类：(14)中成药费： 7.中药类： 中药类 8.血液

01. 唐××，女，36岁，教员。

咳嗽短气5年,恶寒身痛2天。自诉长期咳嗽，遇冷即发已5年，并感精神疲倦，食少懒言，时有气不接续之感。前天参加植树，劳累后脱衣当风，咳嗽加重，伴恶寒头痛，一身酸痛，时有喘鸣，胸闷不适，舌质淡嫩，苔薄白，脉浮而无力。 要求：①病情分析（含病位、病性、病因）。②脏腑辨证结论。 02. 魏××，男，48岁，干部。

脘腹腰胁坠重酸痛，乏力气短2年。患者胃、肾等内脏下垂已有2年余，现脘腹、两胁及腰部坠重酸痛，活动后加重，神疲乏力，气短懒言，不欲饮食，食后腹胀，大便稀溏，小便少，下肢轻度浮肿。舌质浅淡，苔薄白，脉缓弱。 要求：①病情分析。 ②脏腑辨证结论。 03. 冯××，女，42岁，工人。

头晕眼花，气短乏力一月余。患者因月经淋漓不净，检查为“子宫肌瘤”，已行手术切除。术后一月，仍感头晕眼花，卧床不起，短气乏力，动则自汗，午后低热，食纳甚少，食则腹胀，大便秘结，5～6日1行，便如羊粪，面色淡白，唇色无华，舌质浅淡，脉细无力。 要求：①提出最佳辨证方法。②病情分析。③提出辨证结果。 04. 姚××，女，8岁，学生。

发热、咽痛10天，全身浮肿1天。近10天来，病人恶寒，发热，咳嗽，咽痛，经服用西药“复方新诺明”和“A.P