病例讨论记录模板范文

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时 间：年月日 地 点 ：内科医生办公室 主持人：李永平

参加人：马中元、唐先、王文波、朱学志、范美芬、李永平 内 容：患者陈士委治疗后无好转，腹痛加重原因及治疗讨论 病例报告：李永平医生

患者陈士委 ，男，岁，因“反复咳嗽、咳痰月，加重伴上腹部疼痛天” 于年月日时经门诊入院.患者既往有慢性胃炎、双侧少量胸腔积液病史.现患者感咳嗽、咳痰、胸闷、气促、腹痛.查体：体温36.8℃，脉搏次分，呼吸次分，血压：.听双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿罗音.心率次分，心率齐，腹部胃区压痛，无反跳痛及肌紧张.示：双侧胸腔少量积液.超：无异常.入院后给于抗炎、止咳、化痰、止痛等治疗后缓解，于年月日分患者腹痛加重.患者双下肢浮肿，给于行胸部正侧位片：心脏增大.文档来自于网络搜索 病历讨论：

马主任医师发言：根据患者现在病情症状、体征及辅助检查，诊断：.肺心病心肺功能不全级..慢性心率衰竭..双侧少量胸腔积液..胃炎..胸膜炎.给于患者抗炎、强心、利尿等对症治疗.严格观察病情变化.文档来自于网络搜索 唐先医生发言：患者一般情况差，精神、饮食、睡眠差，给于患者心电监护仪监测生命征.余治疗同上.严格观察病情变化.文档来自

护理病例讨论记录

日期：2014年09月24日 时间：17:00 地点：急诊科医护办公室 主持人：***主管护师（护士长）

记录人：***护师 参加人员：

内容记录：

***主管护师（护士长）：欢迎大家参加急诊科本期的护理病例讨论，本期的主题是多发伤，现在请燕妮汇报病史。 **护师： 1、简要病史：

一般资料：患者姓名：** 性别：男 年龄：25岁 门诊号： 入院诊断：1、头部外伤；2、胸部外伤；3、腹部外伤。 简要病例汇报：患者冉彪，男性，25岁，于2014年09月5日00：40以车祸致头部、胸部、腹部疼痛1小时为主诉入院。 查体：T35.8℃ P96次/分 R24次/分 BP113/94mmHg 血氧饱和度92% 神志呈朦胧状态，全身湿冷，皮肤苍白，右侧胸壁可

主题：多发伤的护理病例讨论

主讲人：***护师

见一长13×4cm的软组织挫伤。 既往史：不详

辅助检查：CT提示：心影小、主动脉小、心包积液、肝挫裂伤、腹腔积血、脾挫伤。

5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予心电监护、氧气4L/min自鼻导管持续吸入、建立静脉通路补液等对症处理。

6、患者病情演变及治疗与护理、转归：患者于00:45由医护护送行CT检查，01:00

死亡病例讨论记录本

临汾显微外科医院

临汾显微外科医院

死亡病例讨论制度

一、 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、 死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。

三、 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、 讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。一式二份，医务科、科室各一份。

死亡病例讨论记录

主持人 病案号 参加人员 记录人 患者姓名 讨论地点 患者年龄 讨论时间 主治医师 病例汇报：

护理疑难病例讨论记录

护理部主任：

危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。 护士长：

最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：

患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，

1

自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷

护理疑难病例讨论记录

护理部主任：

危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。 护士长：

最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：

患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，

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自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷

护理疑难病例讨论

辅检查助颈椎胸部 、D:R颈椎5 椎体突改变棘，多骨折系颈椎，4 椎体突棘密度改版，骨胸未见椎显明 压性改变缩。 脑 颅T:左侧C顶额枕、叶侧小右半球脑软化脑，灶侧大闹左球及小脑部分半萎缩，颅内目未 见前明出显血象，征上颌窦筛窦、炎。 颈症 椎T:颈 C 7体向后椎脱表位现，邻相骨椎管相性狭对窄颈椎， 5 椎椎弓体折，骨颈 椎-67 椎体及 椎弓骨，累折及椎后缘体，椎 7颈椎 体粉碎性改变，相邻软呈组织胀。肿

、 医疗四处原则 1理、测监生体征命。2、局麻 下颅行牵骨引术 六、目。前采取治疗的及理措护施1心、电监护吸氧。,2、 椎牵颈引、制动 3。、记录 4 小时2出入。量五

现病人、情

现况患者命生征平稳，颈体部疼，痛无骶部疼痛尾

,仍有头枕部痛，一般疼情可，况神、精欲、 睡眠好，食下双肢感觉运、动功无能复，恢体：查枕部褥约疮2* 2c,m较浅，表颈无明显部压痛，双肺 吸音清，呼未闻及显干湿性啰明音腹，无压痛部反跳痛、肌紧及张右，肢屈上曲形畸肌力，明显下 降，感减退，左上觉肢觉感、动功运基能正本常。双肢运动下、感消觉。失六、

现有护理题问及措施

兰护姜： 士1注、动态的意评价程过 2协助患、者舒适取位体，医嘱遵给予痛止，护患剂沟通，

赤水市人民医院放射科 6月份疑难病例讨论记录（三）

讨论时间：2014年6月13日 地点：放射科阅片室 主 持 人：曾 祥 资料准备及讨论记录人： 应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林 实 到 人员： 未 到 人员： 患者姓名：王筑湘 性别：(男) 年龄：62岁 检 查 ID：50368 科室：普外烧伤泌尿科 床号：30 简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。 辅助检查资料：无 影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？ 肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织 2、高血压2级（极高危险组） 多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。胰腺头部 3、冠心病。 增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。 讨 论 记 录 向 飞 医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。 刘 国 容 医师意见：全身多

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护理疑难病例讨论记录

护理部主任：

危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。

护士长：

最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。

主管护士病例汇报：

患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因

待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎

及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，.

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自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重

护理疑难病案讨论

时间： 年 月 日 地点：港口门诊注射室

讨论目的：提高护理质量

主持人：

参加人员：

病人资料：谭× 性别：男性 年龄：87岁 职业：退休

关美芳护士长：我们门诊接触到的危重病例不多，为了提高大家的认识，从本月开始选用病房的现行病例或历史病例进行病例讨论，希望通过讨论提高我们对相关这类疾病的认识，提高护理水平。本月我们采用内科的现行病例进行危重病例讨论。主要诊断：呼吸衰竭。下面请张翠燕护士介绍病人病情。

张翠燕护士：患者近10年来每于秋冬季节或不善受凉后反复出现咳嗽，咯白色粘痰，间咯黄痰，伴气促，活动后加重，间在当地治疗，能好转，但反复不愈，入院前2天，受凉后再次出现上述症状加重，频频咳嗽，咯白色痰，量多，夜间不能平卧，发热，上腹部胀闷不适，纳差，乏力，于2014年1月10日09：45收入内科。诊断：慢性支气管并肺气肿。体格检查：T36.5℃，R38次/分，P120次/分，BP130/80mmhg,神志清，精神倦，呼吸促，颈静脉充盈，气管右偏，桶状胸，肋间增宽，右肺呼吸音增粗，左肺呼吸音减弱，双下肺可闻及哮鸣音及湿性罗音。腹部平软，剑突下有轻压痛，双下肢轻度

病 例 讨 论

病例一

患者，女性，18岁，学生；夜间开窗，靠窗睡觉，早晨醒来觉右耳内及耳后疼痛，右侧面部麻木、发胀。起床后发现面部歪斜变形，右眼不能闭合，说话、进食均有困难，咀嚼时食物滞留于病侧齿颊间隙内，患者虽无吞咽困难，但有唾液自右侧口角流出。检查发现：患者右侧面部表情肌瘫痪，右侧额纹消失，右鼻唇沟变浅，口角下垂，右眉下垂，右下眼睑松弛下垂。进一步检查发现患者不能皱眉、皱额，右眼不能闭合，鼓腮时右侧唇闭合不紧，不能吹口哨，露齿时嘴歪向左侧。诊断：右侧面神经麻痹。

问题：1.面神经有哪几种神经纤维？它们分别来自哪些脑神经核？主要分支及其分布？

2.请根据所学知识解释：患者为什么会出现咀嚼时食物滞留于病侧齿颊间隙内，不能吹口哨等

表现？

1、面神经为混合性脑神经，含有4种纤维成分：

①特殊内脏运动纤维，起于脑桥被盖部的面神经核，主要支配面肌的运动；

② 一般内脏运动纤维，起于脑桥的上泌涎核，属副交感神经节前纤维，在有关副交感神经节换元后的节后纤维分布于泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻、腭的粘膜腺，控制上述腺体的分泌；

③ 特殊内脏感觉纤维，即味觉纤维，其胞体位于颞骨岩部内，面神经管弯曲处的膝神经节，周围突分布于舌前2/3粘