家乡教育扶贫现状调查问卷
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精准扶贫调查问卷
精准扶贫班调查问卷
说明：本期进修班学员每人必答，无记名。
罗校问题：
1、所在村贫困户发展了哪些产业？
2、预计年均产值多少？
3、贫困户2015年纯收入多少？
4、今后五年预计发展哪些产业？
5、哪些产业销路较好？为什么？
6、哪些产业销路不好？为什么？
我的问题
1、您所在村扶贫产业如何确定？
A、领导安排
B、村委会
C、主管部门建议
D、专家建议
E、村民大会
2、你所在村产业扶贫是否进行过前景和可行性研究？
A、是
B、否
3、你对所在村最终确定的扶贫产业预期如何？
A乐观 B不确定 C困难 D其他地方产业趋同可能性大
E有独特优势
4、为避免产业趋同造成扶贫工作无法做到精准，你认为必须
注意哪些问题？（问答题）
问题：
1、您认为当前我市贫困村的主要收入来源是什么？
A种植业 B养殖业 C经商 D外出务工收入 E政府提供的保障资金或扶贫资金 F其他
2、您是否了解当地政府正在开展的产业扶贫政策？
A非常了解 B比较了解 C不太清楚 D完全没听说过
3、您认为现行的产业扶贫政策是否使贫困户享受到了实惠？
A是 B否 C不清楚
4、您对我市产业扶贫政策的态度是
A充满信心 B较有信心 C没有信心
精准扶贫调查问卷
精准扶贫班调查问卷
说明：本期进修班学员每人必答，无记名。
罗校问题：
1、所在村贫困户发展了哪些产业？
2、预计年均产值多少？
3、贫困户2015年纯收入多少？
4、今后五年预计发展哪些产业？
5、哪些产业销路较好？为什么？
6、哪些产业销路不好？为什么？
我的问题
1、您所在村扶贫产业如何确定？
A、领导安排
B、村委会
C、主管部门建议
D、专家建议
E、村民大会
2、你所在村产业扶贫是否进行过前景和可行性研究？
A、是
B、否
3、你对所在村最终确定的扶贫产业预期如何？
A乐观 B不确定 C困难 D其他地方产业趋同可能性大
E有独特优势
4、为避免产业趋同造成扶贫工作无法做到精准，你认为必须
注意哪些问题？（问答题）
问题：
1、您认为当前我市贫困村的主要收入来源是什么？
A种植业 B养殖业 C经商 D外出务工收入 E政府提供的保障资金或扶贫资金 F其他
2、您是否了解当地政府正在开展的产业扶贫政策？
A非常了解 B比较了解 C不太清楚 D完全没听说过
3、您认为现行的产业扶贫政策是否使贫困户享受到了实惠？
A是 B否 C不清楚
4、您对我市产业扶贫政策的态度是
A充满信心 B较有信心 C没有信心
精准扶贫调查问卷(2)
罗岭镇精准扶贫调查问卷
______村(社区) 被调查者姓名： 电话： □ 2016预脱贫户□ 2017年预脱贫户
一、家庭基本情况
1、您家几口人？□1人□2人□3人□ 4人□ 5人 2、您家有亩土地，现耕种亩。
3、您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是□不知道。 4、您家有___人参加了养老保险。
5、您家有___人参加了新型农村合作医疗，有___人参加了大病保险，有____人享受了医疗救助，医保一年大约能报_____元。 二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况
6、您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。
7、您家房子面积平米；是否危房？□是□否；是否有危房改造补助？□是□否；补助资金______万元。
8、您家2015年总收入大约______元，总支出大约______元，2016年预计收入达到______元，其中：种植业收入______元，养殖业收入______元，打工收入______元，政府补贴______元，其他收入______元。
9、您家的孩子都上学吗？□都上学□有失学辍学（失学辍学原因是：）是否有在校大学生？□有□无；如有，是否享受助学帮扶及助学贷款？□有□无。
10、您家是否接自来水？□有□无。
11、
教育信息化现状调查问卷
教育信息化现状调查问卷
为深入贯彻《国家中长期教育改革和发展规划纲要（—年）、教育部《教育信息化十年发展规划（年）》，全面了解我市教育信息化建设现状，规范和促进数字化校园建设，进一步创新体制机制，促进优质教育资源共享，实现以教育信息化带动教育现代化。特开展本次调查。
基本信息（加盖公章）：
学校名： 所属县（市）、区（直属）：
学校性质：幼儿园 小学 初中 高中 完中 职业学校 学校类别： 城镇学校 农村学校 联系人姓名：电话： ：
所在部门： 职务：
在校学生数量人 班级数量 个 在职教师数量人 计算机总量：
信息技术教师人数（含专职网管）： 人 学校资源库总量
一、基础设施
.学校拥有以下教室数量
计算机教室（机房） 个 多媒体教室 个 多媒体网络教室 个 数字化阅览室 个 数字探究实验室 个 仿真实训实验室 个
教师信息化备课室（配备多台可上网计算机、一套照相机、摄像机、打印机、扫描仪、刻录机等设备） 个
录播教室（支持网络实时直播和录像） 个 微格教室 个
数字校园广播系统：有
教育信息化现状调查问卷
教育信息化现状调查问卷
为深入贯彻《国家中长期教育改革和发展规划纲要（—年）、教育部《教育信息化十年发展规划（年）》，全面了解我市教育信息化建设现状，规范和促进数字化校园建设，进一步创新体制机制，促进优质教育资源共享，实现以教育信息化带动教育现代化。特开展本次调查。
基本信息（加盖公章）：
学校名： 所属县（市）、区（直属）：
学校性质：幼儿园 小学 初中 高中 完中 职业学校 学校类别： 城镇学校 农村学校 联系人姓名：电话： ：
所在部门： 职务：
在校学生数量人 班级数量 个 在职教师数量人 计算机总量：
信息技术教师人数（含专职网管）： 人 学校资源库总量
一、基础设施
.学校拥有以下教室数量
计算机教室（机房） 个 多媒体教室 个 多媒体网络教室 个 数字化阅览室 个 数字探究实验室 个 仿真实训实验室 个
教师信息化备课室（配备多台可上网计算机、一套照相机、摄像机、打印机、扫描仪、刻录机等设备） 个
录播教室（支持网络实时直播和录像） 个 微格教室 个
数字校园广播系统：有
农村小学教育科研现状调查问卷
农村小学教育科研现状调查问卷
尊敬的老师：
你好，非常冒昧的打扰你！我们是××教师进修学校新课程实施课题研究小组，为了能更好地了解广大教师新课程实施的情况，制定确实可行的实施方案，大面积提高我区教育教学质量，确保课题研究的顺利进行，制定了这份有关农村小学教育科研方面的问卷。我们非常希望能得到你们的支持，此问卷仅用于教育科学研究。你选择的结果也不会对你产生任何不利影响，请你务必结合自己的实际情况，实事求是地填写每一项内容，每题选择或填写一个或多个最适合你的答案在□里打“√”。再次谢谢你的合作！在此向各位老师致以崇高的敬意和诚挚的感谢！祝各位老师身体健康，工作顺利！谢谢！
说明：
一、 所填内容只作为研究用，不公布填表人的个人隐私。 二、 根据题目内容可单选或多选，也可直接填文字。
新课程实施课题研究小组
××年××月××日
共9页第 1 页
第一部分：个人基本信息
教师基本情况调查表
学校 □中心小学 □一般完小 性别 2 年龄 学历 1 职称（时间、级别） 从教年限 任教学科年限 身体状况 个人业绩（以下填近5年情况） 撰写论文情况 表彰 或 荣誉 公开 课含 指导 学习 培训区级以上
共9页第 2 页
2
第二部
农村小学教育科研现状调查问卷
农村小学教育科研现状调查问卷
尊敬的老师：
你好，非常冒昧的打扰你！我们是××教师进修学校新课程实施课题研究小组，为了能更好地了解广大教师新课程实施的情况，制定确实可行的实施方案，大面积提高我区教育教学质量，确保课题研究的顺利进行，制定了这份有关农村小学教育科研方面的问卷。我们非常希望能得到你们的支持，此问卷仅用于教育科学研究。你选择的结果也不会对你产生任何不利影响，请你务必结合自己的实际情况，实事求是地填写每一项内容，每题选择或填写一个或多个最适合你的答案在□里打“√”。再次谢谢你的合作！在此向各位老师致以崇高的敬意和诚挚的感谢！祝各位老师身体健康，工作顺利！谢谢！
说明：
一、 所填内容只作为研究用，不公布填表人的个人隐私。 二、 根据题目内容可单选或多选，也可直接填文字。
新课程实施课题研究小组
××年××月××日
共9页第 1 页
第一部分：个人基本信息
教师基本情况调查表
学校 □中心小学 □一般完小 性别 2 年龄 学历 1 职称（时间、级别） 从教年限 任教学科年限 身体状况 个人业绩（以下填近5年情况） 撰写论文情况 表彰 或 荣誉 公开 课含 指导 学习 培训区级以上
共9页第 2 页
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第二部
教育情况调查问卷
附件2
中小学心理健康教育情况调查问卷
填写说明
本次调研旨在了解我国中小学心理健康教育示范区工作开展情况，具体填写说明如下： 1、《中小学心理健康教育基本情况调查问卷》包括三部分，由各示范区内中小学的心理教师填写，具体操作是按各示范区内小学、中学数量大致比例随机抽取20所学校，每所学校1名心理教师具体负责填写此问卷；
2、《中小学心理健康教育政策及其落实情况调查问卷（一）》由各示范区所在省（区、市）教育行政部门主管处室负责人填写；
3、《中小学心理健康教育政策及其落实情况调查问卷（二）》由各示范区教育局（教委）负责人填写。
以上问卷收齐后连同出台的中小学心理健康教育工作相关文件，请于2015年4月10日前寄送至“全国中小学心理健康教育示范区经验交流会”会务联系人（电子版发送到联系人电子邮箱）。
会务联系人：罗品超 联系电话：020-85213856 邮箱：luopch@scnu.edu.cn 邮寄地址：广东省广州市天河区中山大道55号华南师范大学心理学院 邮编：510631
2015年3月11日
中小学心理健康教育基本情况调查问卷
各学校心理教师：
您好！本调查旨在了解您对目前中小学心理健康教育
小学数学教学现状调查问卷
小学数学教学现状调查问卷（教师）
老师：
您好！以下是涉及小学数学教学中相关问题的调查，对问题的答案选择与回答无所谓对与错，只是衷心希望您能切实根据您在教学实际中的现状来对我们的调查作真实的反映，以便于了解我校目前在小学数学教学领域的一些现实状况。说明：每题答案可填写一个或多个。
1、你认为实施新课程改革的关键所在是（）
A、教育观念转变
B、教师自身素质
C、管理评价改革
D、教材好坏
E、教学方式转变
F、教学时间增加
G、教学设备条件先进H、教学资源建设I、其它：
2、你认为新课程教学改革的主要成就是（）
A、促进了教师专业成长和学生发展
B、增加了教师负担和学生负担
C、提高了学生学习水平和学习方式
D、增强了学生数学素养
3、你认为在新课程实施中影响教师观念转变的主要因素是（）
A、旧的教育观念
B、自身的理论水平及思维方式
C、现行的管理制度、考核办法和评价制度
D、整个教育和社会大气候的影响
4、你对学生的数学学习有怎样的期望？（）
A、充分表现他的数学天赋和发觉他的思维潜力
B、和谐发展数学素养
C、能轻松自如地应对所有考试
D、能达到基本要求，考试成绩优秀
E、希望没有过重负担，学习轻松，有个快乐的童年，成绩中等
F、希望有更强的学习兴趣，培养更好的学习习惯，有一定的学习主动性
高校创业教育调查问卷
附件2：高校创业教育调查问卷1
填表单位：__________________ 联系人：___________________
联系方式:___________________________
第一篇 创业教育体系问卷
一、创业教育组织支持
NO.1学校是否有专设的创业教育管理机构（比如创业教育委员会等）？ 是（ ） 否（ ）
NO.2不同院系代表是否参与创业教育主管机构所做的创业教育（含课程）的计划和调整？
是（ ） 否（ ）
NO.3创业课程教师代表是否参与创业教育主管机构所做的创业教育（含课程）的计划和调整？
是（ ） 否（ ）
NO.4学校是否允许跨院系选择创业课程？
是（ ） 否（ ）
NO.5为调动创业课程授课教师的积极性，学校是否有相应的激励措施（比如倍加工作量，高薪水，颁发奖励等）？
是（ ） 否（ ）
NO.6学校是否有专门学生创业活动交流中心(比如阅览室，计算机室、咖啡厅等等)？
是（ ） 否（ ）
NO.7学生间是否经常通过论坛系列，讨论会或演讲等方式，进行正式（非正式）的沟通交流？
是（ ） 否（ ）
NO.8学校是否举办创业计划书大赛？
是（ ） 否（