三甲评审支撑材料汇总表

管理系统追踪路线图（一） 一、目的: 评估医院设置、功能和任务是否符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；评估医院坚持公益性；检查医院是否在国家法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

二、评审组参与人员： 管理组评审员；

三、医院参与人员： 医院领导； 医政科长、护理部主任、质控部主任、感控主任等；相关临床科室医护人员等； 四、所涉及的标准： 第一章医院公益性（1.1-4）；22条、24款、80个要素 第六章医院管理（6.1-3）；13条、18款、49个要素 共计72个考核点 五、涉及的核心条款：

1.3.1将对口支援（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）

1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（★）

1.4.3.1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★） 1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）

6.1.2.1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★） 6.1.3.1 在医院执业

4.8.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4.8.1.1 【C】

实行麻醉医师资格分级 1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

授权管理，并有明确的制 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设臵与其资格、能力相符。

度。 3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4.麻醉医师知晓率100%。

【B】符合“C”，并

职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。

【A】符合“B”，并

麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

4.8.1.2 对麻醉医师有 【C】

定期执业能力评价和再 1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。 授权制度。 2.麻醉医师均能知晓。

“三甲复审”应知应会

员工手册

三甲创优办 编

目 录

第一章 如何迎接“三甲复审”????????????????1

一、三级综合医院评审的基本概念 二、员工如何应对检查

第二章 “三甲复审”应知应会 题集??????????????8

第一部分：基础知识

第二部分：重要制度与规范

第三章 “三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求???????63

一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容

1

二、部分医护人员应掌握的内容: 三、医技科室人员应掌握内容： 四、职能部门人员应掌握内容： 五、药事部门人员应掌握内容： 六、营养科人员应掌握内容：

2

第一章 如何迎接“三甲复审”

一、三级综合医院评审的基本概念

（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，

1

Ａ即

附件17 竣工汇总表

朔州西南段高速公路工程竣工汇总表

一、综合指标竣工表

1. 主要经济技术指标比较表（竣—01表） 2. 大桥（特大桥）技术指标表（竣—02a表） 3. 长（特长）隧道技术指标表（竣—02b表）

4. 工程造价、劳动力、主要材料、机械台班汇总表（汇—01表） 5. 工程量清单造价汇总表（汇—02表） 6. 导线坐标一览表（竣—03表） 7. 水准点一览表（竣—05表）

8. 总里程及断链桩号一览表（竣—04表） 9. 征用土地一览表（竣—06表） 10.拆迁建筑物表（竣—07表） 11.拆迁电力及电讯设备表（竣—08表） 12.机电设备工程一览表（竣—09表） 13.监控及通讯设备一览表（竣—10表） 14.安全设备一览表（竣—11表）

15.环境保护工程（草皮、绿化）一览表（竣—12表） 16.原材料试验汇总表（汇—12表） 17.工程变更汇总表（汇—25表）

18.工程质量事故及其处理记录表（竣—29表） 19.隐蔽工程检查记录表（竣—30表） 二、路基工程竣工表

1. 路基宽度一览表（竣—13表）

2. 每公里土石方数量一览表（竣—14表） 3. 路基加固工程一览表（竣—15表）

4. 采空区处理及石方路基压浆一览

附件17 竣工汇总表

朔州西南段高速公路工程竣工汇总表

一、综合指标竣工表

1. 主要经济技术指标比较表（竣—01表） 2. 大桥（特大桥）技术指标表（竣—02a表） 3. 长（特长）隧道技术指标表（竣—02b表）

4. 工程造价、劳动力、主要材料、机械台班汇总表（汇—01表） 5. 工程量清单造价汇总表（汇—02表） 6. 导线坐标一览表（竣—03表） 7. 水准点一览表（竣—05表）

8. 总里程及断链桩号一览表（竣—04表） 9. 征用土地一览表（竣—06表） 10.拆迁建筑物表（竣—07表） 11.拆迁电力及电讯设备表（竣—08表） 12.机电设备工程一览表（竣—09表） 13.监控及通讯设备一览表（竣—10表） 14.安全设备一览表（竣—11表）

15.环境保护工程（草皮、绿化）一览表（竣—12表） 16.原材料试验汇总表（汇—12表） 17.工程变更汇总表（汇—25表）

18.工程质量事故及其处理记录表（竣—29表） 19.隐蔽工程检查记录表（竣—30表） 二、路基工程竣工表

1. 路基宽度一览表（竣—13表）

2. 每公里土石方数量一览表（竣—14表） 3. 路基加固工程一览表（竣—15表）

4. 采空区处理及石方路基压浆一览

三基试题影像学1 1、诊断十二指肠溃疡的可靠X线征象是 A.球部压痛 B.球部狭窄梗阻 C.球部浓钡影 D.球部激惹 E.球部变形 正确答案：C

答案解析：球部浓钡影是诊断十二指肠溃疡的可靠X线征象。 2、靶扫描是

A.对感兴趣区进行小间隔重建 B.对感兴趣区进行高密度投影 C.感兴趣区的放大扫描

D.感兴趣区高密度分辨力扫描 E.感兴趣区的扫描后放大 正确答案：C

答案解析：感兴趣区的放大扫描，即先设定感兴趣区，作为扫描视野，然后扫描，可提高空间分辨力。

3、需CT平扫+增强的是 A.胆脂瘤 B.二尖瓣病变 C.脑功能定位 D.鼻咽癌

E.听骨和内耳迷路检查 正确答案：D

答案解析：听骨和内耳迷路检查宜采用CT平扫无需增强，X线平片意义不大的，胆脂瘤一般用X线平片可诊断，鼻咽癌需CT平扫+增强。二尖 瓣病变宜采用彩超检查。

4、原发性肝癌血管造影表现，哪一项错误

A.门静脉受侵及癌栓形成 B.动静脉瘘

C.癌周动脉受压、移位 D.供血动脉闭塞

E.新生肿瘤血管及肿瘤染色 正确答案：D

答案解析：基础常识。原发性肝癌血管造影表现：新生肿瘤血管及肿瘤染色、肝动脉扩张血管造影、癌周动脉受压、移位、动静脉瘘、门静脉 受侵及癌栓形成等。

5、以下哪项

三基试题影像学1 1、诊断十二指肠溃疡的可靠X线征象是 A.球部压痛 B.球部狭窄梗阻 C.球部浓钡影 D.球部激惹 E.球部变形 正确答案：C

答案解析：球部浓钡影是诊断十二指肠溃疡的可靠X线征象。 2、靶扫描是

A.对感兴趣区进行小间隔重建 B.对感兴趣区进行高密度投影 C.感兴趣区的放大扫描

D.感兴趣区高密度分辨力扫描 E.感兴趣区的扫描后放大 正确答案：C

答案解析：感兴趣区的放大扫描，即先设定感兴趣区，作为扫描视野，然后扫描，可提高空间分辨力。

3、需CT平扫+增强的是 A.胆脂瘤 B.二尖瓣病变 C.脑功能定位 D.鼻咽癌

E.听骨和内耳迷路检查 正确答案：D

答案解析：听骨和内耳迷路检查宜采用CT平扫无需增强，X线平片意义不大的，胆脂瘤一般用X线平片可诊断，鼻咽癌需CT平扫+增强。二尖 瓣病变宜采用彩超检查。

4、原发性肝癌血管造影表现，哪一项错误

A.门静脉受侵及癌栓形成 B.动静脉瘘

C.癌周动脉受压、移位 D.供血动脉闭塞

E.新生肿瘤血管及肿瘤染色 正确答案：D

答案解析：基础常识。原发性肝癌血管造影表现：新生肿瘤血管及肿瘤染色、肝动脉扩张血管造影、癌周动脉受压、移位、动静脉瘘、门静脉 受侵及癌栓形成等。

5、以下哪项

临床检验管理与持续改进

评审标准 评审要点 支撑材料 1. 检验科夜班排班表及各专业组排班表 完成 2. 检验科关于急诊项目征求意见表及整改措施（见-检验与临床沟通档案盒） 3. 科室急诊检验项目报告时间规定及急诊检验报告时间（见检验报告时间公示牌,在检验科候诊大厅） 4. 急诊检验登记表（见临检室与生化室急诊检验登记本） 进度 4.16.1.2 【C】 能提供24小时1.能提供24小时×7天检验服务。 急诊检验服务。 2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断 治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 【B】符合C，并 1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2.急诊检验项目在规定时间内报告。 1. 急诊检验项目（2012版，2013版）-见急诊项目管理档案盒 3. 急诊检验项目报告时间评估报告（抽查当月急诊检验报告单，包括时限符合率、评价分析—（2012,2013）-见急诊项目管理档案盒 1. 检验项目表 【A】符合B，并 （含心梗标志物、凝血、1.开展急性心肌梗死标志物、凝血和感2. 检验急诊项目表染等指标的

目录

医院评审暂行办法

第一章总则

第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。

第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。

第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。

2

省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升

记录,汇总每月考勤信息。方便放发全勤奖金。

2011年5月财务室考勤汇总表 2011年请假 序号 姓名 应出勤 天数 实际出 勤天数 值班天 数 请假天数 请假事 由 迟到 早退 调休(带薪调休 调休天数 调休日期

√ √ √ √ 考核标准 1.迟到和早退

√ √ √ √

1 √ 1 √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

1)实际到达办公室时间晚于上班时间半小时以内，或者实际离开办公室时间早于下班时间的规定为早退。 2)每月迟到或早退达到三次者，扣除全勤奖30%,每月第四次迟到早退者，扣除100%全勤奖，情节严重者，除扣除全部全勤奖外 特：其中因本身特殊原因而无法贯彻施行的，在原本基础上再给予一天的假期。(如：怀孕，特殊病等) 2.请假 1)每月第一天/次请假，扣除全勤奖30%,第二次请假100%扣除，第三次请假罚款50元，第四次罚款100元以此类推。 每人每月累计2天带薪休假，在不影响本职工作的前提下，可自行调配。直系亲属婚丧假，给予三天休假。 直系亲属是指自己的祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲、丈夫、妻子，子、女、弟、妹，孙子、孙女、外孙、

制表人：

记录,汇总每月考勤信息。方便放发全勤奖金。

带薪调休) 该月可 休天数 可带薪休 实际出勤