科室医疗质量管理会议记录

【MeiWei_81重点借鉴文档】

2016年一季度医疗质量及病案质量管理委员（扩大）会议记录

时间：2016年3月7日17:00 地点：五楼会议室

参加人：邹少雄、石振清、赵杰、温秉义、郎云、雍朝阳、张敏、魏桂琴、魏梅芬、赵金川、陈项辉、温志强、杨永清、高克江 会议内容：医疗质量安全问题 主持人：邹少雄 记录人：赵杰 发言人：石振清：

今天召开医疗质量及病案质量管理委员会会议。主要是公布医务科制定2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则及我院病案管理情况，实际就是“责任目标分解”考核，按照公司医政部要求医院进行绩效考核一年了。通过考核再能真正看到医疗工作的成绩与不足。由于民营医院人员变动较大。老大夫不多了，有必要重申医疗系统考核细则。赵主任制定的细则紧紧围绕公司责任目标，细化到科室，比较实际，希望各位要履行科室医疗质量管理与持续改进第一责任人的职责，按照考核目标要求，做好今年工作。下面由赵主任布置2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则。

赵杰：医务科制定医疗质量考核细则是将公司的2016年管理目标内容结合医院各科医疗任务进行分解，并进行绩效考核。现公布如下：

妇产科医疗质量考核评分细则

【MeiWei_81重点借鉴文档】

【MeiW

培训记录 培训时间：2012年08月06日 主讲人： 培训对象： 全院职工 培训主题：用“质量追踪法”进行医疗质量管理 培训内容： 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、培训地点：剧院 医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组 1

负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期

培训记录 培训时间：2012年08月06日 主讲人： 培训对象： 全院职工 培训主题：用“质量追踪法”进行医疗质量管理 培训内容： 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、培训地点：剧院 医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组 1

负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期

玉溪市人民医院

临床科室医疗质量管理记录册

科 室 ____眼科__________

科 主 任 ____刘莎利__________

年 度 ___2013年___________

科室管理记录册目录

1、科室人员基本情况 2、管理小组名单 3、科室质量管理目标 4、科室安全管理目标

5、科研、教学、新业务管理目标

6、1-12月份医疗质量自查评分记录、科室在夹与归档病历质量自查评价记录、7、科研及新技术项目开展情况记录 8、科室工作质量目标完成情况统计 9、科室“三基”培训课程表 10、科室“三基”培训季度总结 11、科室季度医疗安全教育记录 12、论文（杂志及会议）登记 13、备用栏

医疗质量与安全总体评价及改进 科 室 人 员 基 本 情 况

姓名 性别 出生年月 职称 职务 何年何月何校毕业 学历 备注（是否学会委员、重点专科） 科室质量与安全管理小组名单

科室质量小组管理职责：

1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动

玉溪市人民医院

临床科室医疗质量管理记录册

科 室 ____眼科__________

科 主 任 ____刘莎利__________

年 度 ___2013年___________

科室管理记录册目录

1、科室人员基本情况 2、管理小组名单 3、科室质量管理目标 4、科室安全管理目标

5、科研、教学、新业务管理目标

6、1-12月份医疗质量自查评分记录、科室在夹与归档病历质量自查评价记录、7、科研及新技术项目开展情况记录 8、科室工作质量目标完成情况统计 9、科室“三基”培训课程表 10、科室“三基”培训季度总结 11、科室季度医疗安全教育记录 12、论文（杂志及会议）登记 13、备用栏

医疗质量与安全总体评价及改进 科 室 人 员 基 本 情 况

姓名 性别 出生年月 职称 职务 何年何月何校毕业 学历 备注（是否学会委员、重点专科） 科室质量与安全管理小组名单

科室质量小组管理职责：

1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动

无极县中医院医疗质量管理委员会

会议记录 

（2010年第一季度）

时 间2010年4月26日

地 点六楼会议室

参加人员甄玉龙 安占坡 符国强 刘平山 孙玉芝 卢英红 许军成 司彩琴 王瑛 丁学斌 刘秉正 杨菲 王亚丽 张改英 成京芬 靳秀娥 屠亚茹 贾振伟 丁立彩

主 持 人安占坡 副院长

会议内容

一、会议首先由医务科科长司彩琴汇报第一季度全院医疗质量控制情况。 

1部分科室的医疗文书质量较差主要表现在上级医师查房记录与首次病程记录相同者多术前讨论记录不规范上打印病历常有出错现象。 2抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。 3门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

原因分析： 通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题包括一些老问题得不到及时整改纠正为今后临床诊疗工作带来极大安全隐患。

整改措施 

1督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员

严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。 2狠抓医疗质量管理制度的落实特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

医疗质量控制小组名单： 医疗：马小芹、李秀来 具体职责分工：

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。 三、对执行十四项核心制度情况进行检查。

四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2013．3.13 检查人员 赖伦昆，付萍 主要检查内病历书写 容 医疗质量存1、病历不及时完成 在问题 2、首页漏项目 3、医嘱用商品名 4、表格病历有空项 5、病历书写简单欠分析 6、上级医生查房记录过简 7、辅助检查不完善 改进措施 效果评价

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 病历书写规范，病例质量有所提高

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2013.6.19 检查人员 赖伦昆，付萍 主要检查内三级查房制度的落实 容 医疗质量存1、主任没有按时查房 在问题 2、主任查房没有详细分析 3、主任查房记录过简 4、主任查房记录有时欠主任签名 改进措施 效果评价

主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 有所好转，得到改善

科室日常医疗质量

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

医疗质量控制小组名单： 医疗：马小芹、李秀来 具体职责分工：

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。 三、对执行十四项核心制度情况进行检查。

四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时

药事管理会议记录

药事管理会议记录

为了进一步加强我院药物临床应用管理，促进临床规范用药合理用药，提高医疗质量，保障医疗安全，我院2014年第一季度药事管理与药物治疗学委员会于2014年4月13日下午在医院门诊三楼会议室召开，院长高学才、副院长戴和才等8名委员参加了会议，会议由药事会主任高学才院长主持。

会议听取了药事会副主任戴和才副院长对2014年第一季度医院药事管理工作总结和第二季度药事管理主要工作安排；对2014年第一季度药品采购、销售情况及门诊处方点评情况汇报，和2014年第一季度销售金额前十位药品品种和抗菌药物销售金额前十位品种；药事会委员操文凯对2014年第一季度药品不良反应监测情况和抗菌药物临床应用监测情况及2014年临床药师工作情况汇报。

会上，高院长充分肯定了药事管理与药物治疗学委员会（以下简称药事会）所取得的成绩，赞扬了药事会在药事管理中所发挥的作用，并对药事管理工作作了重要指示：第一强调药事委员会的职责和任务；第二继续按照卫生部“三好一满意”活动的要求和《2014年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，抓好抗菌药物的规范化管理，加强督导检查。第三充分发挥院药事管理委员会的作用，深入开展药事管理工作，将药品质量监控、不良反应监测