医嘱处理时

神经外科医嘱处理培训

一、计算机医嘱的处理程序

1. 医师通过医师工作站直接录入医嘱，下达护士工作站。

2. 处理医嘱护士录入工作代码及个人密码，进入护士工作站系统后提取录入医嘱。 3. 处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内容及执行时间等。药物治疗性医嘱需查对药

名、剂量、浓度、方法、时间、医嘱类别等是否正确、完整，确定无误后方可存盘执行。对有疑问的医嘱及时向医师查询，严防盲目执行医嘱。

4. 处理医嘱时应根据医嘱类别，遵循先急后缓，先临时后长期的原则，合理处理医嘱。 5. 录入医嘱存盘后，处理医嘱护士直接打印当天各种药物治疗单，包括注射、口服、输液

等长期医嘱治疗单。长期或临时药物治疗性医嘱还应打印各类执行单，如静脉输液医嘱执行单（包括输液药物瓶签）、注射、口服药等执行单，并和执行治疗的护士（责任护士）共同核对医嘱无误后，在长期医嘱单上签名，注明处理医嘱时间。

6. 执行护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱执行单的“执行栏”内注明执行时间并签名。 7. 各类通知性医嘱（如B超、心电图、饮食等医嘱），将其申请单送发到相应科室预约时

间后，由通知患者的护士签名，通知患者的时间即为执行时间。

8. 对过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。皮试如为阴

医嘱核对与处理制度 （2014年5月12日修订）

一、医嘱核对制度

1、查对医嘱环境安全、安静,尽量避免干扰。 2、查对医嘱者必须思想集中,态度严肃认真,

3、护士站接收医嘱后,处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。

4、新(转)入院病人、手术病人医嘱及变更医嘱（包括整理医嘱）必须班班核对。

5、每日必须总查对医嘱一次，核对时必须由2人以上进行,查对医嘱单、电子医嘱、医嘱执行单是否准确、一致，有无遗漏执行或签名。核对医嘱后在医嘱查对本上记录、签名。

6、护士应立即纠正查出的问题并及时登记、反馈给护士长。 二、医嘱处理制度

1、医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。

2、医嘱必须下达电子医嘱系统中并打印。执行各项医嘱时，护士严格执行“三查十对”。

3、各种长期医嘱、临时医嘱需按照医嘱要求及时执行，执行后准确填写执行时间，执行医嘱按先急后缓的原则。

4、执行医嘱时需检查医嘱书写及内容是否正确、是否有医生签字，确认准确无误后在执行栏内签字执行。对有疑问的医嘱，及

医嘱管理制度

一、政策

由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。 二、目的

对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 三、标准

1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱， 化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员

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核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。

一 药物拉丁缩写:GS（葡萄糖注射液） NS（生理盐水） NG（硝酸甘油）

NE（去甲肾上腺素） PG（青霉素G） SMZ（磺胺甲恶唑） SG（磺胺脒） SB（碳酸氢钠） ABOB（吗啉胍） DXM（地塞米松） PAMBA（止血芳酸） TAT（破伤风）

FU（氟脲嘧啶） RFP（利福平） EM（红霉素）

ISO（异丙肾上腺素） Vit（维生素）二，别名： 头孢噻吩（先锋I)

头孢氨苄（先锋IV） 头孢拉定（先锋VI) 强力霉素（多西环素） 艾司唑仑（安定） 他巴唑（甲巯咪唑） 甲氧氯普胺（胃复安） 复方丹参（香丹）

氨苄青霉素（氨苄西林） 氟桂利嗪（西比定） 复方氢氧化铝（胃舒平） 奥美拉唑（洛赛克） 琥乙红霉素（利君沙） 吲哚美辛（消炎痛） 硝酸异山梨酯（消心痛） 硝苯地平（心痛定） 普萘洛尔（心得安）

硫酸新霉素滴眼液（的确当） 硝苯地平缓释片（圣通平） 诺氟沙星（氟哌酸） 复方新诺明（百炎净） 沙丁胺醇（舒喘灵） 头孢曲松钠（菌必治）

水飞蓟宾葡甲胺片（西利复安） 酒石酸美托洛尔（倍他乐克） 维拉帕米（异搏定） 桂利嗪（脑益嗪） 普罗帕酮（心律平）

格列齐特（达美康） 格列本脲（优降糖） 格列吡嗪（美吡达） 曲咪新乳膏（皮康霜） 曲

医嘱书写规范

目 录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规

住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序

长期医嘱的书写、临时医嘱的书写

长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处臵、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。

医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱：

第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；

第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通

医嘱、 医嘱、护嘱执行制度

医嘱执行制度医嘱必须由在本医疗机构拥有两证( 本医疗机构拥有两证 1. 医嘱必须由在本医疗机构拥有两证(医师 资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行。 资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行。 医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。 医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。 2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严 医师开出医嘱后，护士应及时、准确、 格执行医嘱，不得擅自更改。 格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑 问或不明确之处，应及时向医师提出， 问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方 可执行。 可执行。

医嘱执行制度 3、病区护士电脑打印医嘱执行单，交管床 病区护士电脑打印医嘱执行单， 的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后， 的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在 医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 4、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对 在执行医嘱的过程中， 制度，以防差错和事故发生。 制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格 执行床边双人查对制度。 执行床边双人查对制度。

医嘱执行制度5、一般情况下，护士不得执行医师的口头 一般情况下， 医嘱。因抢救急

医嘱制度与执行流程

一、医嘱制度：

1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、执行医嘱流程 ：

常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察

（1） 医嘱处理护士接医生下达的医

住院医嘱执行要求

一、新入院患者，大夫在办理入院登记后，当天的医嘱开在临时医嘱中，护士安排好患者后，审核、执行医生的医嘱，打印临时医嘱单到药房领药，再输液治疗；

二、新入院患者，大夫在入院当天，开完临时医嘱后，开长期医嘱，护士审核、执行后进行领药，第二天进行输液治疗；

三、大夫每天下午之前把第二天的临时医嘱开好进行保存，查房后需要修改的修改后进行提交，护士审核、执行后领药，进行输液治疗；

四、护士每天下午16：30后打印长期医嘱单后执行长期医嘱，拿单子到药房领药，值班护士在第二天早上交班前，把药摆好；

五、护士每天早上查房后，审核临时医嘱，打印临时医嘱单，签字后执行医嘱，拿单子到药房领药，领药时与执行医嘱的护士核对医嘱单项目是否完整；

六、药房取药时，药房工作人员根据系统生成的发药单取药，领药人、发药人核对无误签字，发药汇总单药房保存；

七、住院部中药，住院护士打印临时医嘱单后执行医嘱，拿单子到门诊药房取药，代煎的中药，煎好后电话通知住院部来取药；

八、住院患者出院时，中、西药由住院护士打印医嘱单，签字后到药房取药，发药人与领取人核对无误签字后发药，由当天责任护士给患者发药。

住院医嘱执行要求

一、新入院患者，大夫在办理入院登记后，当天

ICU诊疗医嘱目录

适用范围 序号 医嘱名称 执行频次 ALWAYS ALWAYS ALWAYS ALWAYS QH ALWAYS ALWAYS QH QH QH QH Q4H QH QH ALWAYS 备注 使用呼吸机 使用面罩和呼吸机 使用鼻导管 气管插管者 气管切开者 依病情选择频次 护理常规1 2 3 4 ICU 护理常规 专科护理常规 术后护理常规 全麻术后护理常规 重症监护 病 危 病 重 心电监护 动态血压监测 血氧饱和度监测 持续呼吸功能监测 体温监测 加压给氧 氧气吸入 禁食水 病情 级别 1 2 3 监护项目1 2 3 4 5 吸 氧 饮 食 人工气 道常规 1 2 1 2 1 2 3 治疗饮食/普食/半流ALWAYS 气管插管护理常规 气管切开护理常规 呼吸机辅助呼吸 气垫床 局部约束 体 疗 ALWAYS ALWAYS ALWAYS ALWAYS ALWAYS Q2H 基础护理1 2 3

4 5 6 7 8 9 导 尿 1 2 机械辅助排痰 吸 痰 中药涂擦治疗 防静脉血栓泵 床旁隔离 特殊疾病护理常规 留置尿管 一次性导尿 胃肠减压 鼻饲管置管 肠内营

ICU诊疗医嘱目录

适用范围 序号 医嘱名称 执行频次 ALWAYS ALWAYS ALWAYS ALWAYS QH ALWAYS ALWAYS QH QH QH QH Q4H QH QH ALWAYS 备注 使用呼吸机 使用面罩和呼吸机 使用鼻导管 气管插管者 气管切开者 依病情选择频次 护理常规1 2 3 4 ICU 护理常规 专科护理常规 术后护理常规 全麻术后护理常规 重症监护 病 危 病 重 心电监护 动态血压监测 血氧饱和度监测 持续呼吸功能监测 体温监测 加压给氧 氧气吸入 禁食水 病情 级别 1 2 3 监护项目1 2 3 4 5 吸 氧 饮 食 人工气 道常规 1 2 1 2 1 2 3 治疗饮食/普食/半流ALWAYS 气管插管护理常规 气管切开护理常规 呼吸机辅助呼吸 气垫床 局部约束 体 疗 ALWAYS ALWAYS ALWAYS ALWAYS ALWAYS Q2H 基础护理1 2 3

4 5 6 7 8 9 导 尿 1 2 机械辅助排痰 吸 痰 中药涂擦治疗 防静脉血栓泵 床旁隔离 特殊疾病护理常规 留置尿管 一次性导尿 胃肠减压 鼻饲管置管 肠内营