贵州省农村留守儿童基本情况登记表

农村留守儿童基本情况登记

表

-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

附件1

农村留守儿童基本情况登记表

填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）填报日期：2016年3月26日

单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：

注：1.农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。

2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指1

附件1农村留守童儿基本况情记登表填报位：单盖章()姓名 别 □性男 □是 (县、市区 县(市)区) 、残疾类 及别级 □等 女否

填□日报：期民族 公民 身份 号 码镇(街道) 乡乡镇街(道 )病患类 型 (社村)区村(社区) 是否学校 寄宿 是□ □否

出生期日 守 留儿童户籍 在地所 人 基本 现居个地址 住情 况体情况 身就情学 父况亲姓 母亲姓名 名祖姓名父 祖父外姓 监护名型类父 母双方同 外时出 实 监护 情况 际亲朋监与 人护系 关委托受护 监居人地住地址 护情监 家庭 经济 来况 源救助 扶 帮况 村情居()会委 联系人名 □是 □姓否广西壮 族治自 广区西族壮自治区 □康 □残疾健是否记登户 口市市 □ 患

病□入园 未公民身份 号码 公 身民份号码□儿园； □小幼学 □中初 高中□□中职 □辍学；;□不在学 当务工前地点 当 务工前地 出点生期日 生日出 □无期人护监祖母 名姓 祖外母名 □(姓外)父母监护 祖□亲监护朋 □ 是亲朋监护人公民身份号 码 否 □无监护能 力 □父亲 □亲母省 省 市联系电 话市联系电 话 出生日 出生期期日家庭情 况

父母方一外 而出一方另监护无力能亲 监护朋人 话

电朋监护 人亲

表格 留守儿童

附件1

农留村守儿童本情况登记基表报填单位(盖章):姓 性名 别填日报期：民族

生出日 期守 儿童 留个人基 本 情 况户籍所地 在现住地址 居康(健 (病民身公号码

是否登份户记

身体情口况 就学情 祖况父姓 名祖外姓父 名家庭情 父况亲姓名母 姓亲名)残疾() 患 疾残别类及级 等) (选一)三患病类型

否学是 校宿寄幼儿( )未入园园(); 学小 )初(中 ()高( )中中(职 ；) 辍学() ; 在不学 )(祖 母姓 名祖外母姓名当 务工地点前 当前工务地点母亲 民公身份号码出生日 期出 日生期 联系电话 联电话系出日生期 生日期出 出日生 出期生日期亲公民身份父码号父母 双方同时外出 是() 否( )是() 父母一外出方、一方 无另监能力护 ( )否是)(否(

)无护监 能

力亲父() 亲(母)实际 父外母有无出托委其他护监人 监护 情 受况委监托护 人电话居 地地址 监护 类型 家住 经济庭 源 救来助 帮扶情况 无人监 (护 )受委托监护 人名 姓被监与护人 系关公身民号份码

父或母无护监力( 监护能情一般况 )

( )委受监护人监护托能不力足() 护情监较好( ) 其他况( )打工收入 ()种养殖业()

政救府(助)

附件3

贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位：(盖章)姓名 性别 民族

填报日期：

出生日期

身份证号码 (照片)

未成 年人 基本 情况

户籍所在地

现居住地址 残疾类别及 等级

身体情况

健康( )

残疾( )

患病( )

患病类型

就学情况

学龄前:幼儿园( )未入园(

);

在读：小学( )初中( )高中( )中职( );

辍学( )

祖父姓名

出生年月

祖母姓名

出生年月

外祖父姓名 家庭 情况 父亲姓名 出生年月

出生年月 外出务工地点及 外出务工时间 外出务工地点及 外出务工时间 是( ) 否( )

外祖母姓名

出生年月

身份证号码

联系电话

母亲姓名

出生年月

身份证号码

联系电话

父母外出有无委托其他监护人 实际 监护 情况

委托监护人电话

委托监护 人姓名

性别

身份证号码

与被监护 人关系

居住地地址 监护 情况 评估 家庭 经济 来源 情况 救助 帮扶 情况

较好( )

一般( )

差( )

打工收入( )

政府救助( )

亲朋接济( )

其他( )

享受低保( )

临时救助( )

医疗救助( )

住房救助( )

其他救助( )

单位负责人(签名):

复核人(签名):

填表人(签名):

注：1.农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人 2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月

党员基本情况登记表

填表人签名：

《党员基本情况登记表》填表说明

1.本表由党员本人用黑色碳素水笔填写，字迹要清楚，内容要真实。

2.姓名填写党员本人在人事档案中记载的、正在使用的姓名全称。

3.出生日期（岁）填写出生日期和年龄。年龄是计算到当月的实足年龄。

4.民族填写党员本人归属的、国家认可的、在公安户籍管理部门登记注册的民族全称（如汉族、回族、朝鲜族、维吾尔族等），不能简称“汉”、“回”、“鲜”、“维”等。

5.籍贯填写党员本人祖居所在地的当前国家政区名称。

6.婚姻状况填写未婚、已婚、离婚、复婚。

7.入党日期指按党章规定该党员加入中共的日期或被追认为中共党员的日期。

8.转正日期指该党员从预备党员转为正式党员的日期。

9.参加工作时间指经组织、干部、人事、劳动部门审定的该党员参加工作起始时间（军人填写入伍日期）。

“出生日期（岁）”、“入党日期”、“转正日期”、“参加工作时间”填写时，年份一律用4位数字表示，月份和日一律用2位数字表示，如“19720501”。

10.入党时所在支部指该党员入党时所在支部的名称。

11.转正时所在支部指该党员从预备党员转为正式党员时所在支部的名称。

12.照片为2寸免冠正面照片。

13.学历指由国家认可的在国内外各类教育机构接受正式

编 号:

车 辆 管 理 档 案

车牌号码： 车辆类别： 车辆型号： 建档日期：

表一

车辆基本情况登记表

车牌号码 车辆所有人 购车时间 品牌型号 整备质量 总质量 发动机号码 核定载人数 变速器形式 保养周期 购车价格（万元） 车辆类型 使用性质 卖车单位 发动机排量 车体颜色 是否涡轮增压 5000公里 油箱容积 升 车辆识别代号 注册登记日期

发证日期 年检时间 表二

驾驶人员变更情况登记表

姓名 驾照类型 驾驶该车开始时间 驾驶该车结束时间 起始里程数 结束里程数 总里程数 备注

员工基本情况登记表

填表说明

1、 本表应由员工本人亲自填写，使用蓝黑或黑色水笔填写，不得使用圆珠笔。

文字一律用中文，数字均使用阿拉伯数字。

2、 如实逐项填写，不得有空项，如遇没有的项目请填写“无”或划“\”。 3、 有关项目填写的要求如下：

(1) “姓名”、“性别”、“民族”请按身份证上的信息填写； (2) “照片”应粘贴本人近期的1寸彩色照片；

(3) “曾用名”指的是曾经使用过的姓名，如没有则填写“无”或划“\”； (4) “籍贯”是指出生地的省、(市)县，如“湖南沅陵”、“湖南常德”等； (5) “文化程度”：小学、初中、高中、中专或技校、大学专科、大学本科； (6) “政治面貌”：共青团员、中共党员，不是党、团员的填“无”或划“\”； (7) “婚姻状况”：未婚、已婚、离异、丧偶等；

(8) “入职时间”填写入职时的年月日；“入职岗位”指员工入职时所从事的

岗位名称；“证明人签字”由管理人员签字；

(9) “身份证号码”：第二代身份证上的18位公民身份号码，逐格填写； (10) “健康状况”请叙述本人的身体健康状况，如各项急、慢性疾病等，

没有的填写“身体健康”；身体有残疾的请如实说明；

(11) “参加社会保险情况”指员工在入职前是否参加社会保险

道路客运企业基本情况登记表

表1

道路客运企业基本情况登记表

企业代码： 登记日期 年 月 日

道路客运企业基本情况登记表

表2

道路货运企业基本情况登记表

企业代码 登记日期 年 月 日

道路客运企业基本情况登记表

表3 道路客（货）运企业交通事故报表

年 月 单位：

道路客运企业基本情况登记表

表3附表 道路客（货）运企业交通事故登记表 单位：

附：事故责任认定书

道路客运企业基本情况登记表

表4 道路运输企业违章经营情况登记表

附：行政处罚决定书

说明：企业违章经营情况、国家规费缴纳查处情况、承运人责任险查处情况均

使用本表，可分别填列。

道路客运企业基本情况登记表

表5 道路运输企业服务质量投诉登记表

道路客运企业基本情况登记表

表6 道路运输企业国家规费缴纳情况台帐 单位：

道路客运企业基本情况登记表

表7 道路运输企业投保承运人责任险情况汇总表

道路客运企业基本情况登记表

表8 道路运输企业完成政府指

领导干部基本情况登记表

姓 名 曾用名 籍 贯 参工时间 单位名称 职 称 任现职时间 1 性 别 民 族 婚姻状况 政治面貌 单位性质 级 别 手机号码 行政事业 出生年月 身份证号 文化程度 入党时间 职 务 分管工作 退离时间 个人照片 （照片） 家庭住址 是否为A级廉政风险岗位：否 其他需要 说明的情况 是否为单位一把手： 是（ ）否（ ） 是否为A级廉政风险单位班子成员：是（ ）否（ ） 退离时间仅在干部退（离）时填写。 单位名称填写一级单位名称：如德阳市××局、××县（市、区）××局或××县（市、区）××镇，二级单位名称在职务中填写：如：综合科科长、人大主席团主席。

干部主要任职情况

起始时间 终止时间 所在单位 担任职务 操作

家庭主要成员及主要社会关系

与本人关系 姓名 出生日期 政治面貌 工作单位及职务 操作 说明：家庭主要成员及主要社会关系，指本人的近亲属，即：配偶、子女及其配偶、父母、岳父母、兄弟姐妹，近亲属以

上 市 后 备 资 源 企 业 基 本 情 况 表

填表说明:1、填报企业所需条件：（1）截至2009年末净资产不低于2000万元，不存在未弥补亏损；（2）近3年无重大违法行为；（3）主营业务稳定发展，与主要股东间无同业竞争和重大关联交易；（4）具有一定的核心竞争力和持续发展能力；（5）不存在重大诉讼/仲裁等法律障碍；（6）按时、依法、足额纳税；在地区或行业内具有一定影响；（7）管理层和核心股东较为稳定。（8）最近两年连续盈利、净利润累计不少于1000万元，且持续增长；或者最近一年盈利，且净利润不少于500万元，最近一年营业收入不少于5000万元，最近两年营业收入增长率均不低于30%（净利润以扣除非经常性损益前后孰低者为计算依据）。

2、“培育阶段”是指有上市意向、基本符合上市条件，但保荐人等中介机构尚未最终确定的状态；“辅导阶段”是指保荐人等中介机构已确定，上市辅导正在进行的状态；“申报阶段”是指已通过辅导验收，在编制发行上市申报材料或等待证监会受理申报材料的状态；“在审阶段”是指发行上市申报材料已被证监会受理的状态。

3、根据企业“上市工作所处阶段”，在对应阶段栏目中划“√”。