医保总额预付制度

关于总额预付制度的阶段性研究

李强 吴平 怀化市医保中心

摘要：2008年，新医保方案提出了总额预付制度是付费方式改革的方向，全国已

有多个地区实行了总额预付并取得了一些经验，本文介绍了总额预付制度的基本特征，在研究其他地区的经验后，结合本市的现状提出了实施总额预付制度的三个阶段，通过建立多种结算方式相结合的总额预付制度，最终建立既有公平又不失效率的医保管理制度。

关键词： 总额预付 阶段性 公平 效率

Abstract：In 2008, the new health care plan put forward total prepaid payment system

is the direction of reform, the country has a number of areas of total prepaid and gained some experience, this paper introduces the total prepaid system's basic characteristics, in other areas of experience, combined with the city 's

关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通

知

全院职工：

为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。

附件1：医保工作领导小组成员及工作职责 附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责 附件3：医保管理工作制度 附件4：医保管理细则

附件5：履行医保协议具体措施 附件6：参保患者知情同意制度 附件7：处方、病历审核制度 附件8：医保违规行为内部处理制度 附件9：医保工作定期总结分析制度 附件10：医保工作信息反馈制度 附件11：医保信息系统管理制度 附件12：医保政策宣传及培训制度 附件13：医保病人就诊流程

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******************** 2014年2月20日 附件1

医保工作领导小组成员及工作职责

为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，

廖新波 医生的劳动价值没有通过价格体现出来

来源 新浪博客 有删节

医生的劳动价值没有通过价格体现出来，这是一个共识。 医生抱怨知识价值被低估，收入不合理；社会抱怨医生“ 大检查”、“大处方”、服务差，其背后的原因是什么呢？一个不容忽视的真相：支付制度使然！我国目前的支付制度根本忽视医生的劳动价值，基本切断了医生通过知识、经验获取正当的、合情合理的报酬的途径，助长了非常不合理的、畸形的“堤内损失堤外补”的薪酬制度。

我认为，解决这一系列问题的关键是从改革支付制度入手。通过支付制度的改革，让医生的劳动价值真正从收入上体现出来，从而推动医疗各个主体、各个环节的综合改革。

具有中国特色的收入结构并没有反映出医生应有的价值

中国医生目前的收入结构，可以说是世界上独一无二的，也颇具中国特色。

它的基本结构是：基本工资、职务（职称）工资和奖励工资。基本工资非常低，刚毕业的也就是千把块钱上下，到了一定年份或者获得一定的职称，也就两千来块钱，从住院医生到主任医生都是如此。奖励工资，美其名曰“绩效工资”，基本以职务、职称为基础，是医生收入最关键和最主要的部分。根据地区、医院的不同，奖励工资占总收入的60-80%不等。究竟奖励工资从哪里来？通常是一个科室或者一个

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医保制度改革思考

目前的中国医疗保障体系存在保障覆盖不足、保障力度不够、费用控制不力、运行效率不高以及保障制度不公等五大问题。这些问题带来的直接结果就是“看病难，看病贵”，也最终导致近年来我国国民的健康水平的提高趋缓。

中国医疗保障制度改革的目标是：保证人人享有基本医疗保障，同时满足民众的差异化保障需求，以提高全体国民的健康水平。其中，人人享有基本医疗保障是中国医疗保障制度改革的首要目标。医疗保障应当覆盖社会所有人群，让每一个人都拥有基本的医疗保障权利。医疗保障制度改革，应当遵循公平性、多层次、循序渐进、可持续发展以及协调性等五项原则。

一、实现医疗保障全面覆盖

目前是我国实现医疗保障全面覆盖的最好时机。为实现医疗保障的全民覆盖，建议采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”医疗保障制度框

廖新波 医生的劳动价值没有通过价格体现出来

来源 新浪博客 有删节

医生的劳动价值没有通过价格体现出来，这是一个共识。 医生抱怨知识价值被低估，收入不合理；社会抱怨医生“ 大检查”、“大处方”、服务差，其背后的原因是什么呢？一个不容忽视的真相：支付制度使然！我国目前的支付制度根本忽视医生的劳动价值，基本切断了医生通过知识、经验获取正当的、合情合理的报酬的途径，助长了非常不合理的、畸形的“堤内损失堤外补”的薪酬制度。

我认为，解决这一系列问题的关键是从改革支付制度入手。通过支付制度的改革，让医生的劳动价值真正从收入上体现出来，从而推动医疗各个主体、各个环节的综合改革。

具有中国特色的收入结构并没有反映出医生应有的价值

中国医生目前的收入结构，可以说是世界上独一无二的，也颇具中国特色。

它的基本结构是：基本工资、职务（职称）工资和奖励工资。基本工资非常低，刚毕业的也就是千把块钱上下，到了一定年份或者获得一定的职称，也就两千来块钱，从住院医生到主任医生都是如此。奖励工资，美其名曰“绩效工资”，基本以职务、职称为基础，是医生收入最关键和最主要的部分。根据地区、医院的不同，奖励工资占总收入的60-80%不等。究竟奖励工资从哪里来？通常是一个科室或者一个

商南县新型农村合作医疗住院统筹基金总

额预付制方案（试行）

第一章 总则

第一条 为了进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，增强参合农民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高新农合基金的使用效率和效益。保证新型农村合作医疗制度建设在我县健康稳步推进，根据《陕西省新型农村合作医疗协调小组关于印发陕西省2013年新农合工作指导意见的通知》（陕合疗组发?2012?1号）文件及《商南县新型农村合作医疗管理办法》（商办发?2012?178号）文件精神，结合我县实际，制定本办案。

第二条 以党的十八大精神和科学发展观为指导，贯彻“公开、公平、服务、受益”的新农合目标要求，开展新农合大病统筹总额预付制试点工作，逐步科学调控病员流向，达到参合农民“常见病不出镇，大病不出县”，不断扩大参合农民受益面，保障参合农民的健康和利益，促进新农合制度持续发展和平稳运行。

第三条 新农合住院统筹基金总额预付工作在县级医疗单位（县医院、县中医院）先行试点的基础上，按照稳步推行的原则，逐步在县镇医疗机构推广。

第 1 页 共 13 页

第二章 基本原则

第四条 基金相对独立。根据《陕西省新农合协调小组关于印发陕西省2013年新农合工作指导意见的通知》（陕

商南县新型农村合作医疗住院统筹基金总

额预付制方案（试行）

第一章 总则

第一条 为了进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，增强参合农民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高新农合基金的使用效率和效益。保证新型农村合作医疗制度建设在我县健康稳步推进，根据《陕西省新型农村合作医疗协调小组关于印发陕西省2013年新农合工作指导意见的通知》（陕合疗组发?2012?1号）文件及《商南县新型农村合作医疗管理办法》（商办发?2012?178号）文件精神，结合我县实际，制定本办案。

第二条 以党的十八大精神和科学发展观为指导，贯彻“公开、公平、服务、受益”的新农合目标要求，开展新农合大病统筹总额预付制试点工作，逐步科学调控病员流向，达到参合农民“常见病不出镇，大病不出县”，不断扩大参合农民受益面，保障参合农民的健康和利益，促进新农合制度持续发展和平稳运行。

第三条 新农合住院统筹基金总额预付工作在县级医疗单位（县医院、县中医院）先行试点的基础上，按照稳步推行的原则，逐步在县镇医疗机构推广。

第 1 页 共 13 页

第二章 基本原则

第四条 基金相对独立。根据《陕西省新农合协调小组关于印发陕西省2013年新农合工作指导意见的通知》（陕

医院医保管理制度

一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和 三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。相应措施。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。 六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。 七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中

医保办工作制度

一、医保病人管理制度 1．住院病人管理办法

（l）住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符，根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未带“医保卡”的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医保证（卡）到住院收费处更改医保类别。 （2）自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围，对明确以上原因的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。 （3）收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。

（4）住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。自费项目不得用其它项目名称替代收费。

（5）病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。

（6）不管何种疾病，出院带药不得超过15天量(按药品说明书

上的常规量计算)。

（7）出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中

为确保医保联网计算机应用能够正常、 高效、安全地运行， 实现系统安全、 数据安全、 网絡安全和应用安全的目标， 特制定《医保联网计算机信息安全管理制度》 。

一、 人员管理

(1) 应定期对系统所有工作人员从政治思想、 业务水平、工作表現等方面进行考核， 尽可能保证这部分人员安全可靠。 对不适合接触信息系统的人员要适时调离。

(2) 所有工作人员除进行业务培训外， 还必须进行相应的计算机安全课程培训， 才能进入系统工作。

(3) 医保联网计算机专人负责， 定期更改系统口令。

二、 计算机安全管理

(1) 除医保应用相关程序外， 严禁随意安装其他软件。重要的數据文件必须多份拷贝异盘存放。

(2) 严禁利用 U 盘、 移动便盘、 光盘等移动外设， 拷贝文件至医保联网计算机上。

(3) 严禁修改、 删除医保联网计算机上文件。

(4) 医保联网计算机必须设置口令， 对口令的产生、 登记、 更换期艰实行严格管理。 口令最好在 8 位以上，

(5) 严禁区保联网计第机上互联网。 未经批准不得向他人提供查询或拷贝。

(6) 、 医保线路为专线专用， 任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络