医保总额预付制度
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关于总额预付制度的阶段性研究
关于总额预付制度的阶段性研究
李强 吴平 怀化市医保中心
摘要:2008年,新医保方案提出了总额预付制度是付费方式改革的方向,全国已
有多个地区实行了总额预付并取得了一些经验,本文介绍了总额预付制度的基本特征,在研究其他地区的经验后,结合本市的现状提出了实施总额预付制度的三个阶段,通过建立多种结算方式相结合的总额预付制度,最终建立既有公平又不失效率的医保管理制度。
关键词: 总额预付 阶段性 公平 效率
Abstract:In 2008, the new health care plan put forward total prepaid payment system
is the direction of reform, the country has a number of areas of total prepaid and gained some experience, this paper introduces the total prepaid system's basic characteristics, in other areas of experience, combined with the city 's
医保工作各小组和医保相关制度
关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通
知
全院职工:
为了更好的保障参保人员的合法权益,加强基本医疗保险的管理工作,严格执行《定点医疗机构服务协议》,规范医疗行为,做到合理检查、合理治疗、合理用药,构建和谐的医患关系,结合我院工作实际,成立了医保各小组,并制定了相关的工作制度,现印发给大家,请严格贯彻执行。
附件1:医保工作领导小组成员及工作职责 附件2:医保信息系统管理小组成员及工作职责 附件3:医保管理工作制度 附件4:医保管理细则
附件5:履行医保协议具体措施 附件6:参保患者知情同意制度 附件7:处方、病历审核制度 附件8:医保违规行为内部处理制度 附件9:医保工作定期总结分析制度 附件10:医保工作信息反馈制度 附件11:医保信息系统管理制度 附件12:医保政策宣传及培训制度 附件13:医保病人就诊流程
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******************** 2014年2月20日 附件1
医保工作领导小组成员及工作职责
为了更好的保障参保人员的合法权益,规范医疗行为,做到合理检查、合理治疗、合理用药,构建和谐的医患关系,结合我院工作实际,
医保支付制度的现状
廖新波 医生的劳动价值没有通过价格体现出来
来源 新浪博客 有删节
医生的劳动价值没有通过价格体现出来,这是一个共识。 医生抱怨知识价值被低估,收入不合理;社会抱怨医生“ 大检查”、“大处方”、服务差,其背后的原因是什么呢?一个不容忽视的真相:支付制度使然!我国目前的支付制度根本忽视医生的劳动价值,基本切断了医生通过知识、经验获取正当的、合情合理的报酬的途径,助长了非常不合理的、畸形的“堤内损失堤外补”的薪酬制度。
我认为,解决这一系列问题的关键是从改革支付制度入手。通过支付制度的改革,让医生的劳动价值真正从收入上体现出来,从而推动医疗各个主体、各个环节的综合改革。
具有中国特色的收入结构并没有反映出医生应有的价值
中国医生目前的收入结构,可以说是世界上独一无二的,也颇具中国特色。
它的基本结构是:基本工资、职务(职称)工资和奖励工资。基本工资非常低,刚毕业的也就是千把块钱上下,到了一定年份或者获得一定的职称,也就两千来块钱,从住院医生到主任医生都是如此。奖励工资,美其名曰“绩效工资”,基本以职务、职称为基础,是医生收入最关键和最主要的部分。根据地区、医院的不同,奖励工资占总收入的60-80%不等。究竟奖励工资从哪里来?通常是一个科室或者一个
医保制度改革思考
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医保制度改革思考
目前的中国医疗保障体系存在保障覆盖不足、保障力度不够、费用控制不力、运行效率不高以及保障制度不公等五大问题。这些问题带来的直接结果就是“看病难,看病贵”,也最终导致近年来我国国民的健康水平的提高趋缓。
中国医疗保障制度改革的目标是:保证人人享有基本医疗保障,同时满足民众的差异化保障需求,以提高全体国民的健康水平。其中,人人享有基本医疗保障是中国医疗保障制度改革的首要目标。医疗保障应当覆盖社会所有人群,让每一个人都拥有基本的医疗保障权利。医疗保障制度改革,应当遵循公平性、多层次、循序渐进、可持续发展以及协调性等五项原则。
一、实现医疗保障全面覆盖
目前是我国实现医疗保障全面覆盖的最好时机。为实现医疗保障的全民覆盖,建议采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”医疗保障制度框
医保支付制度的现状
廖新波 医生的劳动价值没有通过价格体现出来
来源 新浪博客 有删节
医生的劳动价值没有通过价格体现出来,这是一个共识。 医生抱怨知识价值被低估,收入不合理;社会抱怨医生“ 大检查”、“大处方”、服务差,其背后的原因是什么呢?一个不容忽视的真相:支付制度使然!我国目前的支付制度根本忽视医生的劳动价值,基本切断了医生通过知识、经验获取正当的、合情合理的报酬的途径,助长了非常不合理的、畸形的“堤内损失堤外补”的薪酬制度。
我认为,解决这一系列问题的关键是从改革支付制度入手。通过支付制度的改革,让医生的劳动价值真正从收入上体现出来,从而推动医疗各个主体、各个环节的综合改革。
具有中国特色的收入结构并没有反映出医生应有的价值
中国医生目前的收入结构,可以说是世界上独一无二的,也颇具中国特色。
它的基本结构是:基本工资、职务(职称)工资和奖励工资。基本工资非常低,刚毕业的也就是千把块钱上下,到了一定年份或者获得一定的职称,也就两千来块钱,从住院医生到主任医生都是如此。奖励工资,美其名曰“绩效工资”,基本以职务、职称为基础,是医生收入最关键和最主要的部分。根据地区、医院的不同,奖励工资占总收入的60-80%不等。究竟奖励工资从哪里来?通常是一个科室或者一个
商南县新型农村合作医疗住院统筹基金总额预付制方案
商南县新型农村合作医疗住院统筹基金总
额预付制方案(试行)
第一章 总则
第一条 为了进一步完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度,增强参合农民互助共济意识,引导农民适时、合理就医,提高新农合基金的使用效率和效益。保证新型农村合作医疗制度建设在我县健康稳步推进,根据《陕西省新型农村合作医疗协调小组关于印发陕西省2013年新农合工作指导意见的通知》(陕合疗组发?2012?1号)文件及《商南县新型农村合作医疗管理办法》(商办发?2012?178号)文件精神,结合我县实际,制定本办案。
第二条 以党的十八大精神和科学发展观为指导,贯彻“公开、公平、服务、受益”的新农合目标要求,开展新农合大病统筹总额预付制试点工作,逐步科学调控病员流向,达到参合农民“常见病不出镇,大病不出县”,不断扩大参合农民受益面,保障参合农民的健康和利益,促进新农合制度持续发展和平稳运行。
第三条 新农合住院统筹基金总额预付工作在县级医疗单位(县医院、县中医院)先行试点的基础上,按照稳步推行的原则,逐步在县镇医疗机构推广。
第 1 页 共 13 页
第二章 基本原则
第四条 基金相对独立。根据《陕西省新农合协调小组关于印发陕西省2013年新农合工作指导意见的通知》(陕
商南县新型农村合作医疗住院统筹基金总额预付制方案
商南县新型农村合作医疗住院统筹基金总
额预付制方案(试行)
第一章 总则
第一条 为了进一步完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度,增强参合农民互助共济意识,引导农民适时、合理就医,提高新农合基金的使用效率和效益。保证新型农村合作医疗制度建设在我县健康稳步推进,根据《陕西省新型农村合作医疗协调小组关于印发陕西省2013年新农合工作指导意见的通知》(陕合疗组发?2012?1号)文件及《商南县新型农村合作医疗管理办法》(商办发?2012?178号)文件精神,结合我县实际,制定本办案。
第二条 以党的十八大精神和科学发展观为指导,贯彻“公开、公平、服务、受益”的新农合目标要求,开展新农合大病统筹总额预付制试点工作,逐步科学调控病员流向,达到参合农民“常见病不出镇,大病不出县”,不断扩大参合农民受益面,保障参合农民的健康和利益,促进新农合制度持续发展和平稳运行。
第三条 新农合住院统筹基金总额预付工作在县级医疗单位(县医院、县中医院)先行试点的基础上,按照稳步推行的原则,逐步在县镇医疗机构推广。
第 1 页 共 13 页
第二章 基本原则
第四条 基金相对独立。根据《陕西省新农合协调小组关于印发陕西省2013年新农合工作指导意见的通知》(陕
医院医保管理制度
医院医保管理制度
一、建立医院医疗保险管理组,在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专(兼)职管理人员,具体负责本院医疗保险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法,医保办有明确的岗位职责,健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和 三、建立医保管理网络,贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督,对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。相应措施。
四、规范医疗行为,认真贯彻执行医疗保险各项政策规定,按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议,按照协议规定履行相应权利和义务。
五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定,合理检查、合理用药、合理治疗。 六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用,落实为参保病人医疗费用自费告知制度。 七、采取切实措施,落实医疗保险住院费用控制标准,合理控制医疗费用过快增长,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为,控制并降低住院药品占比、自费率占比,确保医疗保险药品备药率达标,将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中
医院医保办工作制度
医保办工作制度
一、医保病人管理制度 1.住院病人管理办法
(l)住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡,核对收治医保病人情况、身份证及医保证(卡)是否相符,根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续,对急诊住院,病人未带“医保卡”的病人,先做自费处理,再通知患者或家属第二天将医保证(卡)到住院收费处更改医保类别。 (2)自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围,对明确以上原因的住院病人,请医生在住院证右上角写明“自费”两字。对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。 (3)收费项目必须与医嘱相符合,有费用发生的检查项目,要把检查结果附在住院病历中,保持病案的完整,以备医保中心的检查。
(4)住院期间需自费项目,在电脑系统中都有是否是医保项目,医生在使用前请向病人或家属讲明,以签字为证,以免造成麻烦。自费项目不得用其它项目名称替代收费。
(5)病人费用必须按明细输入,不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。
(6)不管何种疾病,出院带药不得超过15天量(按药品说明书
上的常规量计算)。
(7)出院后需做的各项检查、治疗,包括换药,都不得记入病人住院费用中
《医保信息安全管理制度b》
为确保医保联网计算机应用能够正常、 高效、安全地运行, 实现系统安全、 数据安全、 网絡安全和应用安全的目标, 特制定《医保联网计算机信息安全管理制度》 。
一、 人员管理
(1) 应定期对系统所有工作人员从政治思想、 业务水平、工作表現等方面进行考核, 尽可能保证这部分人员安全可靠。 对不适合接触信息系统的人员要适时调离。
(2) 所有工作人员除进行业务培训外, 还必须进行相应的计算机安全课程培训, 才能进入系统工作。
(3) 医保联网计算机专人负责, 定期更改系统口令。
二、 计算机安全管理
(1) 除医保应用相关程序外, 严禁随意安装其他软件。重要的數据文件必须多份拷贝异盘存放。
(2) 严禁利用 U 盘、 移动便盘、 光盘等移动外设, 拷贝文件至医保联网计算机上。
(3) 严禁修改、 删除医保联网计算机上文件。
(4) 医保联网计算机必须设置口令, 对口令的产生、 登记、 更换期艰实行严格管理。 口令最好在 8 位以上,
(5) 严禁区保联网计第机上互联网。 未经批准不得向他人提供查询或拷贝。
(6) 、 医保线路为专线专用, 任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络