手术分类及批准权限规范

湖南省综合医院手术分类及批准权限规范（2009年版）

一、医院分级，根据国务院颁发的《医疗机构管理条例》分为：

（一）一级综合医院：20-99张病床，并已经具有审批权限的卫生行政部门注册登记； （二）二级综合医院：100-499张病床，并已经具有审批权限的卫生行政部门注册登记； （三）三级综合医院：500张病床以上，并已经具有审批权限的卫生行政部门注册登记。 二、医生分级，根据卫生部颁发的卫生系列专业技术职务条例分为： （一）医士； （二）医师； （三）主治医师； （四）副主任医师； （五）主任医师。

各级医师（士）必须在取得执业医师（或执业助理医师）资格并注册后方可开展规定的各类手术

三、手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易、大小、是否曾开展的情况分为：

（一）一类手术：简单小型手术；

（二）二类手术：小型手术及简单中型手术； （三）三类手术：中型手术及一般大手术；

（四）四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

四、各级医院开展手术范围，根据卫生部关于各级医院功能与任务、整体水平与能力、资源配置与利用情况分为：

（一）一级医院可开展一、二类手术，以一类手术为主；

（二）二级医院可

湖南省综合医院手术分类及批准权限规范（2009年版）

一、医院分级，根据国务院颁发的《医疗机构管理条例》分为：

（一）一级综合医院：20-99张病床，并已经具有审批权限的卫生行政部门注册登记； （二）二级综合医院：100-499张病床，并已经具有审批权限的卫生行政部门注册登记； （三）三级综合医院：500张病床以上，并已经具有审批权限的卫生行政部门注册登记。 二、医生分级，根据卫生部颁发的卫生系列专业技术职务条例分为： （一）医士； （二）医师； （三）主治医师； （四）副主任医师； （五）主任医师。

各级医师（士）必须在取得执业医师（或执业助理医师）资格并注册后方可开展规定的各类手术

三、手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易、大小、是否曾开展的情况分为：

（一）一类手术：简单小型手术；

（二）二类手术：小型手术及简单中型手术； （三）三类手术：中型手术及一般大手术；

（四）四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

四、各级医院开展手术范围，根据卫生部关于各级医院功能与任务、整体水平与能力、资源配置与利用情况分为：

（一）一级医院可开展一、二类手术，以一类手术为主；

（二）二级医院可

手术分级标准及管理规范

一、手术分级

依照《卫生部手术分级管理规范》结合本专业手术开展的实际情况，根据手术过程的复杂性、科室人员实际业务能力，将手术分为：甲级手术、乙级手术、丙级手术、丁级手术。 注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性由科室分别列入各分级手术中；新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研项目手术以及危重、特殊患者手术按特殊手术规定执行。 二、手术医师分级

本规范所指医师系在我院注册的执业医师。根据手术医师取得的卫生专业技术职称，将其分为四级：住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。 三、各级医师具有申报资格的手术范围 1、住院医师：限于丁级手术。 2、主治医师：限于丙级及以下手术。 3、副主任医师：限于乙级及以下手术。

4、主任医师及科主任：能完成本专业的各级手术。

注：部分人员越级、超范围手术，须提供个人相关手术操作资料，经相关科室主任评定，报医务科审核后报分管院长批准方可开展。 四、手术审批

手术审批是科室控制手术质量、确保手术分级管理规范落实的重要措施。审批者主要审核术者资质是否符合规定，同时应对诊断、手术适应症、术前准备、各种知情告知的完成情况进行重点抽

手术分级标准及管理规范

一、手术分级

依照《卫生部手术分级管理规范》结合本专业手术开展的实际情况，根据手术过程的复杂性、科室人员实际业务能力，将手术分为：甲级手术、乙级手术、丙级手术、丁级手术。 注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性由科室分别列入各分级手术中；新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研项目手术以及危重、特殊患者手术按特殊手术规定执行。 二、手术医师分级

本规范所指医师系在我院注册的执业医师。根据手术医师取得的卫生专业技术职称，将其分为四级：住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。 三、各级医师具有申报资格的手术范围 1、住院医师：限于丁级手术。 2、主治医师：限于丙级及以下手术。 3、副主任医师：限于乙级及以下手术。

4、主任医师及科主任：能完成本专业的各级手术。

注：部分人员越级、超范围手术，须提供个人相关手术操作资料，经相关科室主任评定，报医务科审核后报分管院长批准方可开展。 四、手术审批

手术审批是科室控制手术质量、确保手术分级管理规范落实的重要措施。审批者主要审核术者资质是否符合规定，同时应对诊断、手术适应症、术前准备、各种知情告知的完成情况进行重点抽

系统账户权限管理规范

1.目的

为规范产业公司系统账户、权限管理，确保各使用单位与权限操作间的有效衔接，防止账户与权限管理失控给公司带来利益损失、经营风险。信息系统帐号的合理配置、有效使用、及时变更、安全保密，特制订本规范。 2.适用范围

本规范适用于多公司本部各单位、营销机构。 3.定义

3.1公司：指多媒体产业公司

3.2单位：指公司下属各单位，包含HR中体现为不同人事范围的直属部门、驻外机构。

3.3人事管理：指负责本单位人事信息人员，包括行政机构、驻外分公司人事经理、事业部、生产厂等部门级人事管理岗。

3.4权限管理员：负责本单位信息系统用户集中申请、变更，管理本单位信息系统用户对口的管理人员。包含单位自行开发和管理的信息系统（自行开发系统由所在部门指定系统管理员负责），如营销中心的“DDS”，研究 “PDM”也是流程申请的维一发起人。

3.5系统管理员：指系统开发、系统配置管理的IT人员，部分虹信IT顾问为主。也可根据组织架构授权给某业务单位的相关人员，其负责某系统用户和权限的配置管理者。

3.6系统流：指每个系统固定的申请、审批流，原则上由系统管理员或权限管理员配置。 4.部门职责

4.1产业公司负责人：

4.1.1.公司

医疗机构手术及高风险有创操作分级与分类管理规范

为了确保手术及高风险有创操作安全和质量，规范各级医院、科室、医师的手术及有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》，结合医院分级管理要求，参照有关资料，制定本规范。

一、手术及有创操作分级

手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：

（一）、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。

（二）、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（三）、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（四）、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

（一）、住院医师

1、住院医师：从事住院医师岗位3年以内。

2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。

（二）、主治医师

1、主治医师：从事主治医师岗位3年以内。

2、高年资历主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。

（三）、副主任医师

1、副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

一、普外手术分类

? 一类手术：

1、第一次单纯阑尾手术

2、第一次单纯疝修补术（通过手术治疗疝气） 3、体表肿瘤、异物摘除术 4、痔核、痔瘘手术

5、体表脓肿切开引流术；

? 二类手术：

1、肝脓肿切开引流术 2、肠切除术

3、胃肠穿孔修补术 4、胃肠造口术、吻合术

5、大隐静脉结扎转流术及剔除术 6、胆囊单纯造口术 7、乳腺单纯切除术

? 三类手术：

1、甲类手术以外的肝、胆、胰的各种手术 2、胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术 3、肝脾损伤的处理

4、直肠切除术、回盲部切除术 5、结肠造口术、各段结肠癌根治术

6、四类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术 7、乳癌根治术（特种手术）

8、门静脉高压的各类分流术及断流术 9、各段肠癌根治术

10、腹部损伤剖腹探查术

? 四类手术：

1、全胃切除术、胃癌扩大根治术

2、左右半肝切除术、肝左外侧叶切除术

3、胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术 4、胆道再次手术

5、腹主动脉瘤切除、移植术 6、带血管胎儿胰腺移植术 7、扩大全胰腺切除术

8、甲状腺癌颈淋巴结清扫术、甲状旁腺切除术 9、右心耳下腔静脉旁路移植术

10、腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除 11、新开展的各种手术 12、诊断不明确的探查术 二、

手术室护理管理规范

第一部分 手术室护理管理制度

一、手术室工作制度

1.凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴

手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2.进手术室参观实习，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务科

经业务院长批准。参观或实习手术，应接受院方医护人员的指导 ，不得任意游走及出入。 3.严格执行患者信息查对制度，防止差错。

4.手术室的药品、器械等均应有专人负责保管，放在固定位置；手术室器械一般不得外借；麻醉

药及剧毒药应有明显标记，加锁保管，根据医嘱并经仔细查对后方可使用。

5.无菌与非无菌手术应分室进行，先做无菌手术，后做非无菌手术；特殊感染者应置于隔离手术

间内，并严格按消毒隔离制度执行。

6.手术前后、关闭体腔前后，应详细清点手术器械、敷料等数目。 7.24小时有人值班，以便随时进行各种紧急手术。

8.对施行手术的患者应作详细登记，按规定时间统计上报。协同有关科室研究发生感染的原因，

以利及时纠正，杜绝隐患。

9.实行周卫生日制度，每周彻底清扫一次，定期消毒灭菌监测及环境卫生学监测。 10.负责保存和送检手术采集的标本。

11.手术通知单须于术前一

手术分级管理制度

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强手术管理，根据《江苏省手术分级管理规范（2010版）》要求，制定本制度。

一、手术分级

根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）：

（一）一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。

（二）二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。

（三）三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。

（四）四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。

二、手术医师分级

手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下：

（一）住院医师

1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。

2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

（四）主任医师

四、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌

手术室无菌器械包分类表

清创包：

名 称 止血钳 布巾钳 组织钳 卵圆钳 剪 刀 小拉钩 小药杯 刀 柄 不锈钢碗 缝 针 单位 把 把 把 把 把 个 个 把 个 颗 数量 10 4 2 2 2 2 1 1 2 弯 盘 镊 子 持针钳 指示卡 包 布 大纱布 小纱布 棉 球 治疗巾 纱布绷带 棉垫 名 称 单位 个 把 把 个 块 块 块 个 块 个 块 数量 2 2 1 1 2 10 数张 5 8 2 2

清创包： 名 称 止血钳 布巾钳 组织钳 卵圆钳 剪 刀 小拉钩 小药杯 刀 柄 不锈钢碗 单位 把 把 把 把 把 个 个 把 个 数量 10 4 2 2 2 2 1 1 2 弯 盘 镊 子 持针钳 指示卡 包 布 大纱布 小纱布 棉 球 治疗巾 纱布绷带 棉垫 名 称 单位 个 把 把 个 块 块 块 个 块 个 块 数量 2 2 1 1 2 10 数张 5 8 2 2

清创包： 名 称 止血钳 布巾钳 组织钳 卵圆钳 剪 刀 小拉钩 小药杯 刀 柄 不锈钢碗 单位 把 把 把 把 把 个 个 把 个 数量 10 4 2 2