医保局案例

　　今年以来，xx县医疗保障工作在上级主管部门的精心指导和县委、县政府的正确领导下，坚持“五心医保 五星服务”的品牌创建思路，按照医疗保障重点工作总体部署，在做好疫情防控的前提下，始终把服务群众和保障民生摆在首位，通过不断完善制度建设和提升服务能力等方面全面助力医保民生提质增效，不断提高人民群众获得感和满意度，在医保得发展、群众得实惠、政府得民心三方面取得了明显成效，圆满地完成了本年度医保各项目标任务。现将工作开展情况汇报如下：

　　一、医保基金收支情况

　　1、收入情况

　　xxxx年我县城乡居民参合人数为xxxxxx人，征缴医保基金xxxxx.xx万元；职工参保人数xxxxx人，征缴基金xxxx万元；城镇职工长期护理保险参保人数xxxxx人，征缴基金xx.xxx万元。

　　2、支出情况

　　基本医保：城乡居民住院补偿xxxxx人次，医疗费用xxxxx.xx万元，基金支出xxxxx.xx万元，住院实际补偿比例xx.x%，政策范围内住院报销比例xx.x%；门诊xx.xx万人次，医疗费用xxxxx.xx万元，基金支出xxxx.xx万元。

　　大病保险：大病保险待补偿xxxxx人次，大病保险基

市医保局2021年工作总结及2022年医保扶贫工作安排

　　一、xxxx年工作总结

　　xxxx年，是市医保局组建的第一年。一年来，在市委市政府坚强领导下，市医保局坚持“人员快融合、工作快上手、形象快展现”，围绕“推进xx高质量发展”一大主题，抓牢“制度建设年”“行风建设年”“基金监管年”三大主线，抓实“不忘初心、牢记使命”主题教育，积极践行“阳光医保、为民惠民”承诺，聚焦重点，突破难点，打通堵点，取得了阶段性成效。现将有关情况汇报如下：

　　1.稳步推进机构深度融合。一是以党建引领凝聚人心。全面加强局党组建设，落实党建“一岗双责”；成立机关党支部，扎实开展每月主题党日活动，与市妇联、xx镇xx村签订党建联盟协议，做到党建工作方向明确、目标清晰；打造“阳光医保、为民惠民”品牌，增强每一名医保人员的使命感、责任感和自豪感；扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，推动医疗保障工作理念改革、制度、作风全方位深层次改革。

医保局局长述职述廉报告(1)

　　各位领导，同志们：

　　一年来，我和全局的同志们一起，在县委、县政府以及主管部门的正确领导下，按照市、县以及主管部门的要求，全面超额完成了市、县政府下达的民生工程医疗保险工作的各项目标任务，我局连续二年被评为全省医疗保险工作先进单位，并年年评为全市医疗保险先进单位，本人也连续二年被评为全省医疗保险工作先进个人，现将本人一年来履行岗位职责、履行党风廉政建设，以及本人的廉洁自行情况简短汇报如下：

　　一、履行岗位职责方面

　　我局工作人员6人，主要负责全县城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇职工补充医疗保险、城镇居民补充医疗保险、离休干部以及残废军人的参保，缴费和医药费的审核支付等工作，同时负责完成“民生工程”医疗保险工作的各项目标任务。并同时做好省、市县属国有企业职工、农林水、城镇大集体职工的参保、缴费、医药费审核以及资格审定各项调查建档等工作。一年来，在上级领导和主管部门的大力支持和协助下，在全局干部职工齐心协力下，上级下达我局的各项“民生工程”目标任务均排在全市的前三名，截止到XX年底：1、城镇职工参保人数xx人，城镇居民参

案例清单

案例一 案例二 案例三 案例四

案例五 案例六 案例七 案例八 案例九 案例十

案例十一 案例十二 案例十三 案例十四

廊坊星驰木业买卖合同纠纷案 肖德坤诉买卖纠纷案 邹文觉诉买卖纠纷案

南京恒大金碧天下案件及南京欧必锋工程机械有限公司联营项目系列件

湘银熙城·纳帕溪谷一二期项目系列案件 中兴通讯系列案件 石竹新花园系列案件 雅迪工期诉讼案 泉州福华案

青岛永盛蔚蓝世纪大厦案

王丽萍居间合同案 重庆保田地产爱加丽都案

贵阳息烽县马屯至大石头公路硬化工程案 同煤二期项目案

案例一 廊坊星驰木业买卖合同纠纷案

一、基本案情

2007年6月30日，某劳务公司项目负责人梁某私自以我司的名义与廊坊星驰木业有限公司（以下简称星驰木业公司）签订了一份工业品买卖合同。合同签订后，星驰木业公司按约定交付了价值1059920元的建筑模板，但梁某未按约定给付相应货款，尚欠货款809920元。

星驰木业公司于2009年1月4日向法院起诉，请求判令我司和梁某连带偿还拖欠的建筑模板货款809920元，并按照约定赔偿相应违约金。 二、法院审理

（一）公司主要答辩意见

原告星驰木业公司向法院提交了梁某以我司名义签订的工业品买卖合同复印件

　　一、年度工作计划：

　　1、完成民生工程对医保要求的各项指标；

　　2、提高民众对医保工作的满意度；

　　3、全县城乡居民医保参保率达95%以上；

　　4、在考核中争创优秀，干部职工精气神大提升、工作作风更扎实，医保工作形象大提升；

　　5、做好健康扶贫工作；

　　6、做好药品集中带量采购工作；

　　7、做好疫情防控工作；

　　8、制定局党风廉政建设工作方案，明确责任人；

　　9、做好单位平安建设（综治）工作；

　　10、做好单位意识形态工作；

　　11、做好法治政府建设和依法治县工作；

　　12、支部做好党员管理、教育学习、发展党员工作；

　　13、完成县里布置的各项工作任务，包括单位领导班子自觉坚持“两手抓、两手都要硬”的方针，精神文明创建活动摆上重要议程，四进四联四帮，挂点村建设，文明城市建设，完成对人大代表建议的答复等。

　　二、工作重点：

　　1、以加强定点医疗机构监管为重点，进一步完善医保监管长效机制。一是继续实行定期检查、不定期抽查相结合的方式加强对各定点医疗机构门诊和住院病人的有效监管。二是进一步加大审核力度。严格执行医保各项政策规定，对医疗机构次均费用超标、床位数超标、四个合理制度执行不到位等不规范

科室 姓名 医保考试题（A套）

一、单选题：（本大题共计25个小题，每题2分，共计50分）

1 11 21 2 12 22 3 13 23 4 14 24 5 15 25 6 16 7 17 8 18 9 19 10 20 1、《潍坊市居民基本医疗保险费用结算办法》规定：居民基本医疗保险中乙类药品个人首先自负比例为（ ）。

A、10% B、15% C、22% D、30%

2、符合计划生育政策的居民生育报销实行定额结算，标准为（ ）元 A、500 B、 600 C、800 D、1500 3、城镇职工参保人员在社区卫生服务机构、一、二、三级医院首次住院起付标准分别为（ ） A、200 300 400 700 B、200 400 600 900 C、300 400 600 900 D、200 400 700 900 4、城镇职工医疗保险实行（ ），统一缴费基数，统一缴费比例，统一支付标准，统一经办流程。

A、县级统筹 B、市级统筹 C、省级统筹

5、职工医保参保人员使用《山东省基本医疗保险药品目录》中的甲类

1、办理城乡居民医保住院需要带 住院证、新农合本、身份核查表，产妇带准生证。

2、基本医疗费用是指符合 基本医疗保险目录、诊疗项目 和 医疗服务设施的药品和项目，简称基本费用。

3、参保人员使用《 河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》外的药品发生的费用，基本医疗保险 和工伤保险 均不予支付。

4、参保患者到达住院科室，经主管医生、护士，人、证、卡核对后 三日内 持医疗卡或新农合本到医保窗口进行审核登记。

5、住院病人无正当理由且未履行请消假制度不在医院治疗者即为 挂床，本次住院费用全部自费。

6、我市今年参保居民县级医院住院起付标准是 400 元、报销比例400—1500元63 %、1500元以上83 %。

7、病人出院带药一般 3天 量，慢性疾病 7天 量，并且不准带 液体 。 8、我市今年城乡居民医保个人缴费标准是180元。全日制在校大学生个人缴费标准是150元。

9、严格执行《河南省基本医疗保险药品目录》，控制使用 乙类药品、特殊药品_和 自费药品 要严格执行审批告知签字制度。住院期间 不得开与住院疾病无关的药物。

10、我市城乡居民以年为参保年度，缴费时间为 每年十月中旬 ,享受待遇时间为下一年1月1号——12月31号 一、什么是医

医保知识考试题

一、填空题（每空 1分，共20分）

1、基本医疗保险遵循着——————、——————、——————，以及医疗保险基金现收现付、当年收支基本平衡的原则。

2、大额医疗救助基金按每人每年————元标准筹集。对于已建立个人账户的，在职职工每年1月份从其个人账户资金中扣除50%，个人缴纳50%；退休人员每年1月份从其个人账户中全额扣除。

3、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医疗费用的———

内；自费药品应控制在总药费的———— ； 全院病人所用药品总额应控制在总医疗费用的—

———

。

4、我院作为二级甲等医院，年度内职工住院的起付标准为——————；当年多次住院，从第二次起付标准为第一次住院起伏线的————。第三次住院者取消起伏线。

5、城镇职工统筹基金所能支付的最高限额为————；7万-42万元之间的符合报销规定的医疗费用由————支付。

6、城镇居民统筹基金所能支付的最高限额为———— 万元；在一、二、三级医院报销比例分别是75%、————、55%。

7、城镇职工医疗个人账户的划拨比例，以本人缴费工资为基数，不满45周岁的按————%划入，45周岁及其以上的按2.8%划入，退休人员以本人基本养老金为基

31日，东营市人力资源和社会保障局召开关于2011年度城镇居民医疗保险参保征缴的工作会议，会议决定2011年度城镇居民医疗保险的征缴期限为2011年9月1日至10月31日。 为进一步做好2011年度城镇居民医疗保险参保征缴工作，根据《东营市城镇居民基本医疗保险试行办法》、《东营市人民政府关于调整和完善城镇基本医疗保险有关政策的通知》及《关于调整城镇居民基本医疗保险财政补助标准及资金申请有关问题的通知》等有关规定，决定2011年度城镇居民医疗保险的征缴期限于2011年9月1日开始征缴。

据了解，本年度城镇居民医疗保险的参保范围及缴费标准是，中小学阶段的学生、在校大学生及少年儿童参保按每人每年250元的标准筹集。其中，个人缴费40元，政府补助210元。一般城镇居民参保按每人每年370元的标准筹集，其中，个人缴费160元，政府补助210元。老年城镇居民参保按每人每年330元的标准筹集。其中，个人缴费120元，政府补助210元。享受城市最低生活保障人员、重度残疾人员个人缴费为每人每年10元，其余由政府补助。根据《东营市人民政府单位关于调整和完善城镇基本医疗保险有关政策的通知》要求，参保城镇居民在三级、二级、一级及其他类别的医疗机构住院治疗，使

关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通

知

全院职工：

为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。

附件1：医保工作领导小组成员及工作职责 附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责 附件3：医保管理工作制度 附件4：医保管理细则

附件5：履行医保协议具体措施 附件6：参保患者知情同意制度 附件7：处方、病历审核制度 附件8：医保违规行为内部处理制度 附件9：医保工作定期总结分析制度 附件10：医保工作信息反馈制度 附件11：医保信息系统管理制度 附件12：医保政策宣传及培训制度 附件13：医保病人就诊流程

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******************** 2014年2月20日 附件1

医保工作领导小组成员及工作职责

为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，