危重病人的风险评估及护理安全

急危重

危重病人的风险评估

唐顺华 2012.10.30

急危重

Agenda1 2 3 基 本 概 念 基本概念危重病人存在那些方面的护理风险(风险识别)

危重病人护理风险评估和处理

急危重

危重病人的定义

生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退 或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命

急危重

什么是医疗风险？

医疗风险：医疗风险是指在医疗活动中 医务人员或医疗机构对他人的身体发生 医疗侵权行为所负的法律和经济赔偿责 任的风险

急危重

什么是护理风险管理？

是一种管理程序，是对现有和潜在的护理 风险的识别、评价和处理，以减少护理风险 事件的发生及风险事件对患者、护理人员、 医院的危害及经济损失

急危重

风险管理的基本步骤

风险识别

风险评估

风险处理

急危重

风险的识别危重病人的住院 处理流程识别院前 院前运送

急诊科处置

院内运送

院内处置

急危重

风险处理风险预防

风险处理

风险转移

风险滞留

急危重

有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤奋地 磨牙，狐狸对它说：“天气这么好，大家都在休 息娱乐，你也加入我们的队伍中吧！”野狼没有 说话，继续磨牙，把它的牙齿磨得又尖又利。狐 狸奇怪地问道： “森林这么静，猎人和猎狗已经 回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险 你何必

危重患者的 病情观察与护理心血管内科二病区 CCU 李玲

概述： 观察是连续的，因为病情 变化是变化的、发展的要 求护士有扎实的医学知识 和丰富的临床经验去观察 病情，观察又是一项系统 工程。从体征到症状，从 躯体到心理都要观察。这 样才能及时准备的给医生 提供第一手资料，使病人 尽早得到正确的诊断、治 疗和护理同时也有利于整 体护理的实施和提高护理 质量。 。

病情观察的意义及护理人员 应具备的条件1、为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据。

2、有利于判断疾病的发展趋势和转向，在病人的诊疗和护 理过程中做到心中有数。3、可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 4、及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效的措 施及时处理，以防病情恶化，挽救病人生命。 5、要求护士具备广博的知识，严谨的工作作风，高度的责 任心，训练有素的观察力。

学习的内容一、危重 病人的病 情观察评 估重点

二、危重 病人支持 性护理

什么是危重病人是指病情危重随时可发生生命危险的 病人。 例如： 大失血的病人 大手术后的病人 心血管疾病的病人

一、危重病人 的病情观察评估

表情 与面容

皮肤 与黏膜

呕吐 与排泄

(一)一般情况姿势 与体位 饮食 与营养

发育和营养发育 发育是以身高、胸围

儿科危重病人护理试卷(抽搐、昏迷)

一、选择题

1、护理抽搐的患者时，以下做法错误的是（ ）

A、取侧卧位头偏向一侧，打开气道，及时清理分泌物和呕吐物。

B、当病人出现严重抽搐时，按压住肢体。

C、遵医嘱注射镇静药物，观察、记录用药效果

D、避免强光、声音刺激，保持安静

2、为昏迷患儿做口腔护理时，应特别注意不可（ ）

A、头转向一侧 B、钳夹紧棉球擦拭

C、帮助病人漱口 D、使用张口器开口

3、对危重病人的搬运，错误的是（ ）

A、昏迷病人取平卧，头转向一侧或侧卧位

B、休克病人采用平卧去枕位，脚抬高

C、身体带有刺入物者，拔去刺入物

D、颅脑损伤取半卧位或侧卧位

4、以下关于昏迷病人生命体征变化的说法，错误的是（ ）

A、脑炎、脑膜炎等疾病所致昏迷病人可出现体温升高

B、有机磷农药中毒昏迷病人可出现双侧瞳孔缩小

C、糖尿病昏迷病人可出现呼吸深大

D、颅内压增高病人早期即可出现血压升高、脉搏增快

5、对昏迷病人感染的护理措施不正确的是( )

A、皮肤护理 B、及时吸痰保持呼吸道通畅

C、保持导尿管通畅定时外阴冲洗 D、给予鼻饲饮食

二、是非题

1、抽搐是指大脑皮层功能由各种原因引起的暂时性

危重病人的安全转运神经外科

危重病患者 生命体征不稳定 昏迷、躁动 抽搐 气管内插管 静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物

危重病患者的转运转运原因 由于患者的诊断、治疗在原医疗单位难 以完成而采取的措施，是不得已而为之。 转运目的 为了得到必须的诊断、治疗条件； 家属要求

院内转运的目的 特殊检查：CT、MRI、血管造影等 介入治疗或手术： 专科治疗：

危重病患者的转运 重症患者转运期间发生并发症和死亡的风 险大为增加，甚至影响预后； 转运前须对其利益和风险进行充分评估； 转运的先决条件：利益﹥风险

危重病患者的转运 文献报道，以进一步诊断为目的的转运，约 40~50%的病例原有治疗方案得到纠正，显 著改善患者预后； 但搬动过程中，可能引起呼吸道梗阻、低氧 血症、低血压、心律失常、继发性出血，甚至 病情加重、猝死。

危重病患者的转运因此，拟进行的检查、操作对患者的救 治和预后帮助不大时，不宜冒风险进行盲 目转运。

转运流程 评估病人 制定转运计划 设备药物人员准备 正确搬运病人 转运过程的观察 记录

评估—需要转运吗？患者能否转运，取决于转运利益与风险 的综合评估。

下列情况禁止转运 心

危重病人的安全转运

危重病人常因诊断和治疗的需要进行医院院前、院内及院外转运。对于需要持续监护或生命体征维持的危重病人来说, 转运可视为一件大事件。Evans 和Winslow 报道53 %的有人工呼吸机支持的病人在转运过程中有氧饱和度、心率、血压的重大改变。ICU病人与院内转运有关的并发症发生率为75 %[1 ] Kanter 等人报道院内转运能增加监护病人的并发症,转运的病人有比平常高9. 6 %死亡率的险。[1 ] 转运目的 CT ,MRI检查，急诊手术，放射介入治疗，急诊胃镜，运送至专科及上级医院进行进一步治疗。 转运过程中并发症： 并发症包括引流管脱出，气管插管移位(包括插管过深和过浅) 静脉留臵针或测压管道滑脱或堵塞定时药物或治疗未能按时给予；心率改变：正负> 20 次/ min，发生严重心律失常，发生氧饱和度改变，血压重大改变，以及中断转运有窒息的危险。 转运前权衡与意外评估： 重症病人的转运可能发生神经、呼吸、心血管及胃肠系统不同程度的并发症,以及管道脱开,药物延迟给予等不严重但会对病人有一定影响的并发症。[2 ]有文献报道高达71 %的转运病人在转运途中或检查过程中发生轻微至严重的并发症。因此,对于ICU 病人是否必须

病情察及观危病重人的抢 和救理护

章节内容 一节第

情观病 察病观情察的义意护理及员人具备应条的 件 情观察病方法 的病情观察内的

容 第节

危二重人的抢病和救理护 救工作抢组的管织理与抢救设备 常用抢救 术技 危 病重的人理护第

节 病一观情观察察病是人对人病情进行病密的周查研调究以， 便 助医协生确诊给，予及的时治及疗定制适合的 理措护施。 察观是续的连因为，情病变化是态的、发展动的，要求护 有士扎实医学的识知与富的临丰经床验 观去病察。观情又是察项系一统程，从工征体到症 状，从躯到体心理要都观。察样这能才及时确 地给医准生提供第一资手料使病人尽早，到得正确 诊断的、治疗和理护，时同也利于整体有护的 实施和提高理护质量。 理

、意一及义理护员应人备的条件 具通过观 ，及察发现病时人病情变的，化

供相提的应治和护疗理施措促进，人康复病。 要 求护：具备士博广的知识、严的谨作工 风作、高责任心度、训有素练观的力。察“五勤”勤巡视、:勤察、勤询问、勤思观、勤考录

记二

病情观察的、方法 直观察法 接视 诊 听诊 触 诊 诊 叩 嗅 觉 询问 思

考 接间察法观

三

病情、观察的容内1 一般况的情察观1、育与体发形 人成发

危重病人的早期识别与评估

识别危重病人 临床首要工作 在第一时间识别判断轻、中、危程度 早识别、早重视，早抢救，早告知 提高抢救存活率，减少医疗纠纷

危重病人 存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复

除外临终病人和消耗性疾病晚期病人

正确识别危重病人 大多数经初始观察就可确定 部分病人，貌似“轻症”,进展迅速，最后

死亡，称为“潜在的危重病” —“走着来的， 躺着到太平间的”,为纠纷高发人群 难点——从貌似低危的患者中拣出高危患者

急危重症的专业特点 突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 尽快实施目标治疗 注重器官功能，综合分析和支持治疗

ICU工作思路

由“先开枪再瞄准”到移动靶向射击

几个值得注意的问题 正常范围内生命体征的变化也可能是

恶化的早期征兆 症状缺乏特异性：细菌感染(SIRS) 生理异常可以是多种因素作用的结果

量化疾病发展的严重程度 ：动态监测

三条界限

1

2

3

即死？ 非即死？

致命？ 非致命？

器质性？ 功能性？

濒死—立即心肺复苏血压测不到或只 在某处听到一下， 如60/0 呼吸慢而不规则、 双吸气、长吸气 及淹气样呼吸

脉搏消失或极微弱

濒死瞳孔散大、居中

叶城县危重病人护理安全管理措施（试行）

1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。

2、认真落实分级护理制度。

3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。

4、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。

5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。

6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。

8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。

9、护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。

10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。

2013年9月制定

叶城县人民医院危重病

病情观察及危重病人的 抢救和护理

章节内容 第一节

病情观察 病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容

第二节

危重病人的抢救和护理 抢救工作的组织管理与抢救设备 常用抢救技术 危重病人的护理

第一节 病情观察观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以 便 协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的 护理措施。 观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的， 要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去 观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症 状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确 地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确 的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的 实施和提高护理质量。

一、意义及护理人员应具备的条件 通过观察，及时发现病人的病情变化，提

供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。 要求护士：具备广博的知识、严谨的工作 作风、高度责任心、训练有素的观察力。“五勤”:勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录

二、病情观察的方法 直接观察法 视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考

间接观察法

三、病情观察的内容1 一般情况的观察

1、发育与体形 成人发

急诊科危重病人院内安全转

运评估表

标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

急诊科危重病人院内安全转运评估表

姓名性别

年龄初步判断

转运前评估生命体征T ℃ HR（P）次/min R(□自主□人工) 次/分 BP / mmHg

护理体验神智瞳孔左 mm 右 mm 对光反射 SPO2血糖浓度 mmol/L

静脉输液

□有（□留置针□头皮针□输液泵

□无）

血制品□有□无

深静脉置

管

□有部位□无体位□正确□舒适

人工气道□气管插管□气管切开□无

皮肤情

况

□异常□无异常□压

疮

伤口处理□包扎□止血□固定□缝合

转运工

具

□准备□正确

转运前准备

静脉采血□有□无

动脉采

血

□有□无

转运风险

告知

□已告知□已签字

吸氧方

式

□鼻导管□面罩□

简易R囊

人员准备医师名护士名其他人员名

联系科室□通知相关辅助检查科室□通知相关收治病房□ICU □手术室

急救物品□呼吸机□监护除颤仪□吸痰机□氧袋□氧气瓶□输液泵□其他急救药品

（备用）

1. 2. 3. 4. 5.

管道夹闭□尿管□胃管□胸腔引流管□腹腔引流管□脑室引流管□其