电子病历系统功能规范

电子病历系统规范

电子病历系统功能规范（试行）

第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。

第二条 本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条 本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条 电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备

电子病历系统规范

电子病历系统功能规范（试行）

第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。

第二条 本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条 本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条 电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备

电子病历

[1]电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

中文名

电子记录

外文名

EMR,Electronic Medical Record

颁发机构

国家卫生部

作 用

医疗记录

时 间

1991年

适用范围

医院

1简介

学术定义

概念

意义

2应用现状

国外现状

我国现状

3功能接口规范

与HIS的关系

涉及系统及接口

主要功能

1

优势优点

4主要应用

临床信息系统

功能比较

主动优势

完整准确优势

知识关联优势

及时获取优势

5病历与管理系统

6IT系统建设重点

概述

性能要点

安全机制

存储备份方案

供应商现状

7目的

8电子病历基本规范

简介

病历（EMR）是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、

电子病历基本规范实施细则



第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。

第四条 电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。电子病历系统的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章 实施电子病历基本条件



第五条 建立电子病历系统应当具备以下条件：

（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。

(二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器,有条件的医

基础信息

1 医院当前展开的病房数(个) 必填 2 医院门诊科室数(个) 必填 3 医院床位数(张) 必填

4 医院是否有专门的信息化部门 必填 5 医院是否有分管信息化工作的院领导 必填 6 信息化部门总人数(人) 必填 6.1.1 研究生及以上 必填 6.1.2 本科 必填 6.1.3 大专 必填 6.1.4 高中及以下 必填 6.2.1 管理相关专业 必填 6.2.2 信息技术或计算机专业 必填 6.2.3 医学相关专业 必填 6.2.4 其他专业 必填

7 医院现在使用的监护设备数(台) 8 医院电子化医疗记录最长时间(年) 9 医院上一年年度总收入(万元)

必填 必填

必填

必填 必填

10 贵院在近三年内信息化累计已投入资金(万元) 11 贵院上一年年度在信息化方面投入资金(万元) 12 本医院应用的电子病历厂商 必填 1 全部出院病人数 2 门诊患者人次数 3 门诊处方数

必填 必填

必填

必填

必填 必填

4 检验项目人次数

4.1 住院检验项目人次数 4.2 门诊检验项目人次数 5 检查项目人次数

必填

5.1 住院检查项目人次数 5.2 门诊检查项目人次数

必填 必填

必填

5.3 有图象结果的检查项目人次数 6 全部治疗

《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》

电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准

以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。b5E2RGbCAP 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。p1EanqFDPw （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象

已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级

电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的 计算机系统。

（二）1级：部门内初步数据采集。

1. 局部要求：部门内

【探索】电子病历系统功能应用水平分级评价标准修订思路

探讨

摘要：介绍了我国电子病历系统功能应用水平分级评价工作启动6年来的情况与进展，提出电子病历系统功能应用水平分级评价标准修订的必要性及修订思路与内容，以使其能够真正引领和规范行业未来的发展。

前言目前，卫生信息化建设已是深化医改的重要内容。要求建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，实现现代化医院管理目标。2010年，卫生部下发了《关于开展电子病历试点工作的通知》，在全国范围内启动电子病历试点工作。试点工作办公室设在国家卫生计生委医院管理研究所（以下简称“医院管理研究所”），由其制定出台了一系列电子病历相关的业务规范与管理性行业标准，如《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》、《电子病历应用管理规范（试行）》等。

一、电子病历系统功能应用水平分级评价工作启动与进展 2010年，受卫生部医政司委托，医院管理研究所成立了电子病历试点办公室，协助起草制订了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》。自2011年开始，医院管理研究所开展了以该标准为依托的电子病历系统功能

应用水平分级评价（以下简称“

承 志 电 子 病 历 管 理 系 统

目 录

1、软件概述 ....................................................................................... 3 1.1概述 ................................................................. 3 1.2功能简介 ............................................................. 4 1.3软件特色 ............................................................. 5 2、功能模块 ....................................................................................... 6 2.1、住院医生工作站 ...................................................... 6

2.1.1添加病人 ..........

成都九洲中西医结合医院

电子病历系统建设方案与计划

第一章 总则

第一条 目的

为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。

第二条 适用范围与实施步骤

本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。

第三条 主管部门及其职责

医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是：

一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；

二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作；

三、指导协调电子病历的实施；

四、监督、稽查电子病历的使用；

五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。

第四条 医疗机构电子病历管理部门职责

一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；

二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度；

三、保证电子病历的安全运作；

四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。

第五条 实施原则

参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。

第二章 电子病历实施的基本要求

第六条 医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件

1、具有保证电子病历

《大型妇产医院》

根据美国国立医学研究所的定义，电子病历( e-lectronic medical records ，EMＲ) 是基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统可向使用者提供完整准确的数据，并具有警示、提示和临床决策的能力。 目前，电子病历系统已经成为医院实现病历信息化的重要途径，它主要为医生提供高效的电子处方、病历文书录入与管理，以及病历数据的结构化，为以后的病历统计分析提供坚实的数据基础，对医院改善医疗质量起到很大的作用。

实现链式诊疗 门诊电子病历系统最大的意义在于对患者的诊疗变成链条式的，可以追溯寻找。过去，病人的医疗文书、胶片、记录等都是纸质的，病人每来门诊就诊一次，须把以前就诊的资料随身携带，一旦忘记带某项资料，医生就得再次询问病史，每一次诊病过程都是单独而分隔的。而门诊电子病历系统实施之后，患者每一次的就医过程都得到了记录和保存，医生在诊间电脑里就可以查询到患者数次的就诊历史，这样逐渐积累的就医信息，便形成了关于患者的一份完整的健康信息资料。

《电子病历与电子病历系统》

随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”的要求，电子病历得到了我国各级卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视， 成为医