病历模板 示范

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

姓名 ××× 籍贯 福建 省 ×× 县（市） 性别 女性 住址 ×××

年龄 ×岁 工作单位 ×××

婚姻 ×婚 入院日期 2010 年 01 月 05 日 17:00 时 民族 ×族 病史采集日期 2010 年 01 月 05 日 17:00 时 职业 ×× 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠

过敏史 ××× 记录日期 2010 年 01 月 05 日 17:30 时 主 诉：反复头晕10年，再发5小时

现病史：入院前10年，

xxxx医院门诊病历

姓名 性别: 男 年龄：76岁 职业：干部

科别：气管炎、哮喘科 过敏史：无 住址：平顶山宝丰 电话：1301

日期： 2013-12-14 主 诉：患者以，反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。活动不行（喘），走一会就上不来

气，易感冒，夏天没事，冬天天冷不能受凉，痰很少，白痰，上午重，下午活动后痰吐出就轻

现病史： 患者自述于15年前无明显原因开始出现，咳嗽，咳痰，活动气喘等症状，当时

病人打针，服药很多，从98年咳，闷，06年重，有痰就咳，我院本科就诊以“慢

性支气管炎，肺气肿，肺心病为初步诊断，病程中注意饮食及睡眠，二便通畅

既往史： 平素体健，，无结核病史，无药物，食物及花粉过敏史，无手术及外伤史。 ，

体格检查

查体：T：36.5℃P：95次/分R：26次/分，神志清，精神差，发育正常，营养可，体型正常，自主体位，鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌 物，口唇无发绀

儿 姓 性 年 籍 民 婚 主 现 病 诉 史 名 别 龄 贯 族 姻 ： : : : : : : :

科

护 职 住 入 病 病 可

理

病 业 址

例 ： : 期 集 述 ： 日 者 性 ： : :

院 史 史

日 采 陈 靠

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人

史

:

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体 T: 一 般 情 况 ：

格 P:

检 R:

查 BP:

皮

肤

黏

膜

:

浅

淋

巴

结

:

头

颅

五

官

:

颈 胸 肺 心 腹 脊 肛 神 柱 门 经

部 部 部 脏 部 四 生 系

: : : : : 肢 殖 统 ： 器 ： :

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辅 血 胸 初 治 步 疗 常 规 片 诊 过 ： : 断 程 ： :

助

检

查

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护

理

诊

断

和

护

理

目

标

:

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护

理

措

施

:

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出

院

记

录

:

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***镇卫生院病例首页

科别：中医科

病房： 2

床号： 2

住院号：×××

门诊号：

入院记录（第 1 次 ） 姓名：××× 职业：农民 性别：男 婚配：已婚 年龄：51岁 民族：汉族 过敏史：无 籍贯：郏县×××镇×××村 入院日期：2012-8-14-14:00 病史采集日期：2012-8-14-14:00 病史陈述者：本人 可靠程度： 可靠 现在住址：郏县×××镇×××村 联系人姓名：××× 与病人关系：配偶 联系人住址：×××镇×××村 电话：××× 主诉：左侧肢体活动不便1年余。

现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。

既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源

病人入院评估表

科别床号住院号

一、一般资料

姓名性别年龄名族

职业籍贯婚姻状况文化程度

医疗费用支付方式家庭住址

入院时间：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车

入院诊断：

最后诊断：

入院原因（主诉+简要现病史）：

既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：

家族史：

过敏史：无有（药物食物其他）

二、生活状况及自理程度

1、饮食：基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食

食欲：正常增加亢进下降厌食

近期体重变化：无增加下降

2、睡眠/休息型态：睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠其他

辅助睡眠：无药物其他方法

3、排泄型态：大便：正常异常造瘘小便：正常异常

4、饮酒嗜好：吸烟：无偶尔经常吸烟年支/天已戒年

饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年

5、活动：自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕）

辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他

三、体格检查：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，体重 kg

1

1、神经系统

意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷

定向力：准确障碍（自我时间地点人物）

语言表达：清楚含糊语言困难失语

2、皮肤黏膜

皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他

皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗

完整性：正常皮疹出血点瘢痕压疮（ⅠⅡⅢ位/范围）其他

口腔黏膜：正常充血

姓名: XX 科别:XX 病室: X 床号: X 住院号:XXX

姓名 XXX 性别 女

年龄 X岁 职业 务农

婚否 已婚 民族 汉

住址 XXXX 籍贯 四川武胜

入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X

可靠程度 可靠 病史陈术者 患者 主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天

现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今

篇一：大病历住院病历模板范文

住院病历

姓 名：

性 别：

年 龄：

婚 姻：

职 业：

单位或住址： 籍 贯： 民 族： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 可靠程度：

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史：

既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，

中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。舌红，苔黄腻，脉弦滑。

中医辩病辩证依据：患者因“左侧阴囊肿痛2天”入院。患者因平素嗜食辛辣肥甘之品，致湿热之邪内蕴，兼因外染湿热秽毒，湿热下注，湿热蕴结于肾子，经络阻隔，气血凝滞，郁久化热，发为本病。舌质红，苔黄腻，脉弦滑为湿热之象。综观四诊，患者病位在肾子，病性属实，证属湿热下注。

中医鉴别诊断

1、卵子瘟：睾丸肿痛，多继发于痄腮后，一般不化脓。

2、子痰：睾丸触及结节，疼痛轻微，发病缓慢，常有泌尿系结核病史，输精管增粗，呈串珠样改变，破溃后形成窦道，有稀薄豆腐渣样分泌物。

西医鉴别诊断：

1、腮腺炎性睾丸炎：睾丸肿痛，多继发于腮腺炎后，全身症状明显，疼痛较剧，一般不化脓。

2、附睾结核：睾丸触及结节，疼痛轻微，发病缓慢，常有泌尿系结核病史，输精管增粗，呈串珠样改变，破溃后形成窦道，有稀薄豆腐渣样分泌物。可有结核病史。

初步诊断： 中医：子痈

湿热下注

西医：1、左侧睾丸附睾炎；2、肾结石。 诊疗计划：

1、外科二级护理，清淡饮食； 2、完善相关辅助检查助诊，

3、抗炎、消肿、止痛等对症支持治疗；

4、中医治宜：清热解毒，方拟“龙胆泻肝汤”加味

神经外科病历

一、神经外科病历书写要求

参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。 （一）病史及体格检查

1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误 咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5．患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。 6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。 （二）检验及其他检查

1．检验 除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能 和血液化学检查以

绍兴城东医院

姓名：罗翠 病案号：00092

住 院 病 历（一）

姓名：罗翠 性别：女 年龄：20 职业：不祥 婚姻：未婚 民族：汉 工作单位 ：武汉市新华家园 永久住址 ：不详 入院日期 ：2012-10-07 主 诉：便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余。 现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。 患者发病以来，食欲及睡眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。 门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。 便血：（无）：自-年-月 发现排便前（-） 排便时（-） 排便后（-）喷血（-）滴血（-） 与粪便混合（-） 量- 颜色：鲜红（-）暗红 （-）柏油样（-） 疼痛：（有