柏拉图鱼骨图的画法

QCC

开始

门诊挂号

医生看诊

划价

是

检验，检查？

检验，检查

开具处方

划价

医生修改处方

不合格

电子审方

合

格

调配处方 复核

核对，发药

病人领药 离院

结束

合格

否

QCC

西药房8月份配药发药差错柏拉图100% 120 100 90% 80% 70%

差错次数

80 60 40 20 0

50% 40% 30% 20% 10% 0%

错

错

错

错

量

名

格

起

型

数

药

规

一

个

西药房8月份配药发药差错柏拉图100% 120 100 88.40% 82.60% 91.30% 92.02% 90% 80% 70% 55.07%

差错次数

80 60 40 20 0

50% 40% 38 30% 20% 8 0% 4 11 1 10% 0%

错

错

错

错

量

名

格

起

型

数

药

规

一

个

几

人

差错类型

放

到

剂

其

他

累计影响

76

几

人

差错类型

放

到

剂

其

他

60%

累计影响

60%

QCC

人员工作强度大时间长

方法对药物不熟悉

不同人的药品放一块

情绪不佳

经验发药 看错、漏看标签或处方过期

精神状态不佳凭感觉

业务水平不够 流程不熟药品加错位置

贴错标签 闲谈

心不在焉

散装药不规范化储放

贴药品用法标签不规范化

环境喧哗对本职工作不重视 漏发、漏拿 病人干扰

取药窗口缺少秩序

工作时接电话

配药发药差错原因分析多张处方漏盖章 同药异人

未收收费盖章

换包装

特殊药品交代

(１)信手地质利面图的绘制方法

为了了解岩石性质、地层层序和地层接触关系，展示构造持祉，建立整体的概念．在路线穿越时，一般应作连续的倍手地质剖面图(简称信手剖面)。信手剖面图是在野外边观察边绘制而成的，不允许回到室内绘制。其方法和步骤如下： ①确定信手剖面方向和起止点，信手剖面的起点和终点一般是一条踏勘路线的第一个点和最后一个观测点，一般应标定在野外手图(地形底图)上，起、终点连线应该垂直主要地层和构造线的方间，因此信于剖面图在路线穿越法中使用。 ②确定绘图比例尺；比例尺的确定、要根据每条路线的长度视实际情况而定，不要求每条路线的信手剖面比例尺都一样， 总的原则是所绘出的倍手剖面图应尽量将完整地层显示在记录簿的同一页上，如因各种原因不能满足时，也要尽量减少页数，以达到完整、系统的效果。

③确定各点间的水平距离和各点的高程。信手剖面第一个点(起点)标定在地形图上后可

读出该点高程、第二个点的高程也可用同样办法得知，根据图上该两点的平距高程差，按比例尺内插求出两点间所需的不同高程点，相邻等高点间的连线即为地形线，以此方法类推直至整个剖面作完，对于有经验的地质工作者来说。完全可以抛外地形图，目测斜距和坡度角，信手勾绘地形线

④量取地层产状，

凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量

管理与持续改进

事件回顾：11月？日 早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。

发现问题：

执行医嘱不仔细

成立改进小组：

组长：a

组员：b、c、d、e

现行的遗嘱执行流程：a

↓ b ↓ c ↓

执行医嘱错误鱼骨图原因分析

制定改进计划（Plan） 1、执行医嘱不仔细

2、改善医嘱执行错误对策分析

3、设定改善目标 实施计划（Do）

1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。

3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。

检查评估实施结果(Check)：

计划的实施并持续改进(Act)：

继续改善对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时

间段）

1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持

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鱼骨图分析法

(Cause & Effect/Fishbone Diagram)

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-

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原因之一

原因之二

分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因

分原因

原因之三

原因之四

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顧客滿意度偏低的原因

產品品質低劣 材料 不好 設計 拙劣 員工 無法勝任 收費過高 行銷成效 不彰 材料的 成本 低 客戶 滿意度

客服的回答錯誤 客服電話等候 的時間過久 收費結構 沒有得到 應有的服務

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魚骨圖

例：兒童缺乏閱讀興趣

家庭

缺乏 讀物 離圖書 館太遠 教育程度低 父母不重視 文字太多

學生

語文程度不足 看不懂 為何缺乏閱 讀興趣 電視 影音刺 激過度 漫畫書 電腦

懶惰 升學 太忙 取向 經濟差 不想寫心得 班級圖書不足 五光十色 的都市

同儕缺乏互動 教師引 導不佳 學校 教學 圖書館設施不足 行

鱼骨图

分析

法

鱼骨图分析法

1.1953年日本管理大师

石川馨先生了一种极方

便又有效的原因分析法

，叫“鱼骨图”又叫“

石川图”。

2.鱼骨图是一种发现问题

“根本原因”的方法，

它也可称为“因果图”

。鱼骨图广泛应用于质

量管理。

3.鱼骨图分析法倡导集思广益、发挥团体智

慧，从各种不同角度找

出问题所有原因或构成

要素的会议方法。

4.鱼骨图有四大原则：严

禁批评、自由奔放、多

多益善、搭便车。

鱼骨图的用法:

※鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题

潜在的根本原因。

※它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于

问题的原因，而不是问题的症状。

※能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的

个人观点。

※以团队努力，聚集并攻克复杂难题。

※辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。

※分析导致问题的各原因之间相互的关系。

※采取补救措施，正确行动。鱼骨图分析法

头脑风暴研讨会

1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅

限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非

思想态度面着手分析。

2.目标集中，追求设想数量，越多越好。鱼骨图分析法

3.主张独立思考，各抒己见。

4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。

5.禁止批评和评论，提倡自由发

危急值报告制度管理持续改进

我院2013年6月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了一年时间中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,现召集检验科、影像科、急诊科、临床各科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因。充分分析导致，并制定目标及执行计划，以严格落实危机值相关管理的规定，保障医疗安全。

讨论内容：

危机值管理不到位的原因:

1、医务部层面的问题：医务部没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。

2、科室管理层面的问题：人员紧张(3) 工作量大(2)

3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视(8)

4、检验科的问题：电脑速度慢(1) 设备陈旧,处理速度慢(3) 检验科与临床科室之间缺少沟通(9)

导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。 原因分析：

危急值处置不到位鱼骨图分析：

科室个人问题 态度不认真 认识不到位 科内转告遗漏 未处罚 监管力度稍弱 检验检验科遗漏 工作繁忙遗漏 危急值记录 处置不到位 整改不到位 质控组未履行职 管理松懈 科室管理 培训 考核不到位 不到位 医务科

危急值管理不到位原因分析：

危急值管理不到位原因分析15129例次63029?54.80

鱼骨图分析方法培训

***

鱼骨图分析方法培训

鱼骨图的定义、用法

三种类型、基本结构

鱼骨图分析法的步骤 特性分析 鱼骨图案例

鱼骨图分析方法培训

万事皆有因:

问题无时无刻不在我们周围。 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。

我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。

下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正 原因。

鱼骨图分析方法培训

鱼骨图的定义:

1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原

因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过

现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。

问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理

清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。

头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角 度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。

BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。

鱼骨图分析方法培训

鱼骨图的用法

鱼骨图

分析

法

鱼骨图分析法

1.1953年日本管理大师

石川馨先生了一种极方

便又有效的原因分析法

，叫“鱼骨图”又叫“

石川图”。

2.鱼骨图是一种发现问题

“根本原因”的方法，

它也可称为“因果图”

。鱼骨图广泛应用于质

量管理。

3.鱼骨图分析法倡导集思广益、发挥团体智

慧，从各种不同角度找

出问题所有原因或构成

要素的会议方法。

4.鱼骨图有四大原则：严

禁批评、自由奔放、多

多益善、搭便车。

鱼骨图的用法:

※鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题

潜在的根本原因。

※它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于

问题的原因，而不是问题的症状。

※能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的

个人观点。

※以团队努力，聚集并攻克复杂难题。

※辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。

※分析导致问题的各原因之间相互的关系。

※采取补救措施，正确行动。鱼骨图分析法

头脑风暴研讨会

1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅

限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非

思想态度面着手分析。

2.目标集中，追求设想数量，越多越好。鱼骨图分析法

3.主张独立思考，各抒己见。

4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。

5.禁止批评和评论，提倡自由发

关于病区环境质量差的原因分析及对策

病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：

1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱 2. 物品摆放无序 3. 病区人员多，噪声大

4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍 5. 病区床头柜物品杂乱

6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放 7. 物品分类，定点放置不规范

由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在\鱼头\外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】

病区环境质量低的原因分析患者认知不足医护病人过多编

关于病区环境质量差的原因分析及对策

病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：

1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱 2. 物品摆放无序 3. 病区人员多，噪声大

4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍 5. 病区床头柜物品杂乱

6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放 7. 物品分类，定点放置不规范

由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在\鱼头\外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】

病区环境质量低的原因分析患者认知不足医护病人过多编