慢性肾脏病骨代谢及其疾病临床实践指南d2

继续医学教育

慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南　　　　　　　　　－－指南１０　　β－微球蛋白淀粉样变性

２

不建议进行?２－微球蛋白淀粉样变性的筛查，包括血浆?２－微球蛋白水平的测定。（观点）

①　目前没有任何治疗（除肾脏移植外）可以阻止?２－微球蛋白淀粉样变性的进展或提供全面的缓解。（证据）

②　在发生?２－微球蛋白淀粉样变性的患者，应考虑肾移植以阻止疾病进展或提供全面缓解。（证据）

③　确诊?2－微球蛋白淀粉样变性的或高危患者应使用非铜仿膜（证据）及高流量透析器。（观点）１　　背景

?２－微球蛋白淀粉样变性（或称为透析相关淀粉样变性，Ａ?２Ｍ）是影响终末期肾脏病患者的一种严重并发症，可使患者进行性衰弱。这种病变以?２－微球蛋白纤维为主的沉积为特征，首先累及关节和关节周围的结构。临床表现包括腕管综合征、脊柱关节病、关节积血、关节疼痛和活动障碍。到疾病晚期，可出现系统性沉积，主要在胃肠道和心脏。Ａ?２Ｍ的死亡率很低，但可导致严重的并发症，并且是长期透析患者关节疼痛以及运动受限的主要原因。这种疾病在长期血液透析的患者中最常被报道，但也可出现在ＣＡＰＤ患者或尚未开始透析治疗的患者。

?２－微球蛋白是分子质量１１．８ＫＤ的非糖蛋白多肽，其主要代谢部位为肾

临床诊疗指南肾脏病学分册-全文

第一章急性肾炎综合征

【概述】

急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）是由多种疾病引起的一组临床症候群，其共同的临床特点表现为：急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。急性肾炎综合征可见于各种肾小球疾病，主要包括：

1. 感染性疾病急性感染后肾小球肾炎最为常见，其中以急性链球菌感染后肾炎最为典型。此外，偶见于其它细菌或病原微生物感染之后，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体、霉菌、原虫及寄生虫等引起的相关性肾炎。

2. 原发性肾小球疾病如 IgA 肾病和非IgA 系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎以及新月体性肾炎的起病时或病程的某个阶段。

3. 继发性肾小球疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血症等全身系统性疾病的肾脏受累。

临床上初步确定患者为急性肾炎综合征后，需要进一步明确其病因。尤其需要指出的是急性肾炎综合征与急性肾炎是完全不同的概念，后者常特指急性链球菌感染后肾炎。

【临床表现】

急性肾炎综合征仅是一组临床症候群，病因不同，临床表现各异，但其共同的临床表现是：急性起病，几乎所有病人都有血尿（约30%可为肉眼血尿），呈轻度到中度的蛋白尿（部分病人可达

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专家经验谈

ChineseJournalofPracticalInternalMedicine　　　　　　　　　　　Jun.2010Vol.30No.6

慢性肾脏病饮食营养管理

唐　雯,鲁新红,汪　涛

文章编号:1005-2194(2010)06-0516-02　　中图分类号:R5　　文献标志码:A

提要:有效的饮食营养管理对于延缓肾病进展,改善慢性肾脏病(CKD)患者的预后具有重要的意义。然而现有的CKD患者饮食营养管理中存在很多问题,如何进行有效的CKD饮食营养管理是亟待解决的重要课题。有效的CKD饮食营养干预应建立在慢性疾病管理基础上,提供有肾科营养师参与的团队治疗,建立规范的CKD饮食营养临床路径、随访目标并进行合理评估,同时实施多维度的饮食营养教育。

关键词:慢性肾脏病;饮食管理;营养管理

Dietaryandnutritionmanagementinchronickidneydisease.　　TANGWen,LUXin-hong,WANGTao.De-partmentofNephrology,ThirdHospitalofPekingUniversity,Beijing100191,China

Summary:Withhighincide

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专家经验谈

ChineseJournalofPracticalInternalMedicine　　　　　　　　　　　Jun.2010Vol.30No.6

慢性肾脏病饮食营养管理

唐　雯,鲁新红,汪　涛

文章编号:1005-2194(2010)06-0516-02　　中图分类号:R5　　文献标志码:A

提要:有效的饮食营养管理对于延缓肾病进展,改善慢性肾脏病(CKD)患者的预后具有重要的意义。然而现有的CKD患者饮食营养管理中存在很多问题,如何进行有效的CKD饮食营养管理是亟待解决的重要课题。有效的CKD饮食营养干预应建立在慢性疾病管理基础上,提供有肾科营养师参与的团队治疗,建立规范的CKD饮食营养临床路径、随访目标并进行合理评估,同时实施多维度的饮食营养教育。

关键词:慢性肾脏病;饮食管理;营养管理

Dietaryandnutritionmanagementinchronickidneydisease.　　TANGWen,LUXin-hong,WANGTao.De-partmentofNephrology,ThirdHospitalofPekingUniversity,Beijing100191,China

Summary:Withhighincide

高钾血症的饮食治疗

高钾血症是慢性肾脏病常见并发症，一般多见于尿量减少的肾脏病患者或慢性肾脏病的中晚期，而肾功能正常的慢性肾炎患者在予以激素治疗过程中有可能存在低钾风险，因此并不是所有慢性肾脏病患者均需要低钾饮食。慢性肾脏病患者应根据自己的生化检验结果，了解自己有无高钾血症，从而决定是否限钾饮食。如果确实存在高钾血症，可参考以下降钾技巧： 1少吃含钾高的食物；

几乎所有坚果类，菌藻类、豆类、深绿色蔬菜以及部分水果含钾较高；干果蜜饯、腌制食品、调味酱、饮料都是富钾食物，应尽量避免（食物钾含量见下表1）；

2 绿叶蔬菜应先浸于大量清水中半小时以上，再在水里焯一下后再炒或凉拌；

3不论肉汤还是蔬菜汤均含含有高量的钾，避免食用汤或汤泡饭； 4 限量食用水果，每天不超过半斤，避免高钾水果

5 淀粉类主食含钾量低，对于需要低钾低蛋白饮食的慢性肾脏病患者者来说是不错选择；全谷类比稻米和小麦粉含钾量量高，但对于糖尿病及其他代谢相关性疾病可适当选用； 6勿食用以钾代替钠的低钠盐、无盐酱油等；

7避免饮用运动饮料、果汁、咖啡等饮料，水是最好的选择； 8慎进食中草药，许多中药可引起高钾。

附：食物钾含量表

蔬菜类

水果类 坚果类 豆类 主食类

肾脏病常用的实验室检查

实验室检查的临床意义面对一张实验室检查结果，需要回答 的问题 结果是否正常 有何临床意义 为什么选择这个检查 哪些因素影响检查结果敏感性和特异性

实验室检查的临床意义 诊断意义 –病因诊断 –定性诊断 –定位诊断 –功能诊断 指导治疗 评估预后

肾单位结构及功能肾小体 肾球囊 肾小球 滤过功能

肾单位 曲部 近端小管 直部 肾小管细段 远端小管 直部 髓襻 远 端 肾 单 位

重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡

曲部集合管

肾脏的生理功能生成尿液 水、代谢产物、废物 保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡肾小球滤过 肾小管重吸收、排泌

内分泌功能 分泌激素 :肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 前列腺素族 红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官

肾脏的解剖和生理功能 肾小球–滤过血浆，生成原尿

肾小管–重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、 钾、水、葡萄糖等 –排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等 –浓缩稀释功能

肾血管–充分的血流量，保证肾脏的正常功能

肾脏疾病的实验室检查 尿

2009 ESPEN肠外营养临床实践指南

前言 2009年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发布了各专科肠外营养应用指南，这是继2006年4月该学会公布各专科肠内营养应用指南之后，在肠外肠内营养领域的又一里程碑。该套指南均由欧洲各领域专家基于循证医学以及广泛征求意见和建议后推出的，既拥有权威性又保留了随时根据证据变化而更新的特点，具有很高的实用性。

2009 ESPEN肠外营养临床实践指南：非手术肿瘤篇

范 辉 编译

营养状况

所有肿瘤患者的营养评估应该和肿瘤诊断一起开始，并且在每次访视时重复进行，目的是为了在总体状况严重受损之前早期开始营养干预，否则恢复至正常状态的可能性是很少的。肿瘤患者每日总的能量消耗理论上时与健康人群相似，即卧床20-25kcal/kg/d，非卧床病人

25-30kcal/kg/d。大部分只需接受短期肠外营养的肿瘤患者不需要特殊的配方。对于那些显性恶病质需要长期使用肠外营养的患者，使用高于通常比例的脂肪（例50%非蛋白热量）也许是有益的。 适应症

在肿瘤患者上使用肠外营养的治疗目的是通过以下途径改善功能和结果： ·预防和治疗营养不良和恶病质； ·增强抗肿瘤治疗的效果； ·控制一些抗肿瘤治疗的不良反应； ·改善生活质

第五章常用肾脏功能实验室检查

第七章临床常用生物化学检测( 临床常用生物化学检测(一)

本讲内容常用肾脏功能实验室检查 临床常用生物化学检测( 临床常用生物化学检测(一)血糖及代谢产物的检测(重点) 血清脂质和脂蛋白检测

掌握内生肌酐清除率、血清肌酐、 掌握内生肌酐清除率、血清肌酐、血清 肌酐 尿素氮测定的参考值和临床意义 尿素氮测定的参考值和临床意义

目 的 要 求

掌握肾功能试验的选择和临床应用 掌握血糖、 掌握血糖、OGTT、GHb测定的参考值和 血糖 、 测定的参考值和 临床意义

掌握TG、 、 掌握 、TC、常见脂蛋白及载脂蛋白 测定的参考值和临床意义

常用肾脏功能实验室检查概述 肾小球功能检查(重点) 肾小球功能检查(重点) 肾小管功能检查 血尿酸检查(重点) 血尿酸检查(重点) 肾小管性酸中毒的检测(自学) 肾小管性酸中毒的检测(自学) 肾功能试验的选择与应用(难点) 肾功能试验的选择与应用(难点)

通过泌尿活动排泄代谢产物( 通过泌尿活动排泄代谢产物(H2O、BUN、Cr) 排泄代谢产物 、 、 ) 及机体异物(药物、毒物)。 及机体异物(药物、毒物)。

肾 脏 功 能

调节细胞外液量和血液的渗透压，维持水盐代谢平衡。 调节细胞外液量和血液的渗透

内科学——肾脏病学（一）

单选题（200题，100分）

1、关于原发性恶性高血压和肾实质性恶性高血压相鉴别的描述，下列哪项不正确0.5分 A.原发性恶性高血压患者多数有高血压家族史 B.肾实质性恶性高血压患者尿蛋白定量常较大

C.原发性恶性高血压患者肾小球以急性缺血性病变为主 D.肾实质性恶性高血压患者肾小管间质以慢性病变为主

E.肾实质性恶性高血压患者常可见小动脉内膜呈洋葱皮样表现 正确答案：E 答案解析：原发性恶性高血压患者常可见小动脉内膜呈洋葱皮样表现，而在肾实质性恶性高血压者并不常见。

2、红细胞管型见于0.5分 A.急性肾盂肾炎 B.急进性肾炎 C.肾淀粉样变性 D.肾病综合征 E.急性肾衰竭 正确答案：B 答案解析：红细胞管型为红细胞穿过肾小球或肾小管基底膜进入肾小管，在蛋白基质中嵌入红细胞，红细胞常互相粘连而无明显的细胞界限，有的甚至残损，略呈铁锈色或棕红色，多因上泌尿系统出血，几乎总合并肾小球性血尿，主要见于肾小球疾病，如急进性肾炎、急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、肾移植术后或急性排斥反应、狼疮性肾炎等。红细胞管型对诊断肾小球疾病有重要价值。

3、一般留置导尿管3～4天后，细菌尿的发生率达0.5分 A.50% B.60% C

内科学——肾脏病学（一）

单选题（200题，100分）

1、关于原发性恶性高血压和肾实质性恶性高血压相鉴别的描述，下列哪项不正确0.5分 A.原发性恶性高血压患者多数有高血压家族史 B.肾实质性恶性高血压患者尿蛋白定量常较大

C.原发性恶性高血压患者肾小球以急性缺血性病变为主 D.肾实质性恶性高血压患者肾小管间质以慢性病变为主

E.肾实质性恶性高血压患者常可见小动脉内膜呈洋葱皮样表现 正确答案：E 答案解析：原发性恶性高血压患者常可见小动脉内膜呈洋葱皮样表现，而在肾实质性恶性高血压者并不常见。

2、红细胞管型见于0.5分 A.急性肾盂肾炎 B.急进性肾炎 C.肾淀粉样变性 D.肾病综合征 E.急性肾衰竭 正确答案：B 答案解析：红细胞管型为红细胞穿过肾小球或肾小管基底膜进入肾小管，在蛋白基质中嵌入红细胞，红细胞常互相粘连而无明显的细胞界限，有的甚至残损，略呈铁锈色或棕红色，多因上泌尿系统出血，几乎总合并肾小球性血尿，主要见于肾小球疾病，如急进性肾炎、急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、肾移植术后或急性排斥反应、狼疮性肾炎等。红细胞管型对诊断肾小球疾病有重要价值。

3、一般留置导尿管3～4天后，细菌尿的发生率达0.5分 A.50% B.60% C