临床路径与单病种持续改进总结

阿瓦提县人民医院内一科临床路径与单病种

质量管理与持续改进

记 录 本

年 度：2013年

临床路径与单病种

质量管理与持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的临床路径与单病种质量控制小组，并设有专职质控员，有专人上报单病种质量信息。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。

3、科室根据医院的临床路径与单病种质量控制重点内容制订各科室每月临床路径与单病种质量控制重点内容。对变异、退出病例进行记录及讨论。

4、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。

5、每年度科室要制订年度临床路径与单病种质量控制计划、实施方案及临床路径与单病种质量控制指标。 6、每年底对本年度科室临床路径与单病种质量控制情况进行总结。

科室临床路径与单病种 质量管理小组成员及职责分工

科室临床路径与单病种质量控制小组成员名单： 组长：举热提阿比提 副主任医师 副组长：胡莹花 护师 成 员：李静 主管护师

李青松 医师

具体职责分工：1、负责临床路径（或单病种）相关资料的收集、记录和整理；

骨科单病种临床路径管理实施方案

为进一步落实卫生部的要求，规范医疗行为，强化医疗质量管理，保障医疗安全，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，结合我科实际情况，按照医院要求实施单病种及临床路径管理。

一、临床路径的定义

是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

二、临床路径的重要意义

临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。 临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行

附件1

临床路径管理试点工作试点医院评估表

一级指标 二级指标 标 准 评价方法 分值 得分 4 扣分理由 （1）医院成立由院长任组长，分管院长任副组长，由各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息查阅文件1.组织机构 统计、病案管理、经济管理等部门负责人组成的试点工资料、 （8分） 作领导小组。 座谈会 （2）建立良好的协调机制，定期研究并及时解决试点工作中出现的问题，保障试点工作正常运行。 （1）领导小组制订本院具体试点工作目标和实施方案，查阅文件2.制度建立 研究制定试点工作相关管理制度，完善试点工作机制。 资料、 （8分） （2）临床路径管理相关制度纳入医院医疗质量管理体系。 座谈会 （1）有试点工作管理及评估方案。 4 4 4 1 2 2 6 3 3 3 医院试点工作组织落实情况 (40分) 查阅资料、（2）医院有试点工作计划与总结，并及时报告实施情况。 查阅病历3.管理评估 （3）定期组织对本院临床路径实施效果的评估与分析。 记录、 查阅工作（14分） 记录、 （4）定期开展自评工作并有记录。 （5）积极配合综合复评工作。 （1）领导小组人员学习过相关试点文件，熟悉试点方案4

骨科单病种临床路径管理实施方案

为进一步落实卫生部的要求，规范医疗行为，强化医疗质量管理，保障医疗安全，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，结合我科实际情况，按照医院要求实施单病种及临床路径管理。

一、临床路径的定义

是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

二、临床路径的重要意义

临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。 临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行

2012年度内一科临床路径与单病种相关知识考试试题

一、填空题：

1、临床路径是指 、 及 ，针对某个

或 ，以 为基础，以提高 和保障 为目的，所制定的有 顺序和 要求的 、 的 ，以减少 及 ，

使患者获得 医疗护理服务。

2、变异是指 的结果或医务人员的 行为不符合路径 要求的情况。

3、主诉就是本次患者就诊的主要 （ ）及持续时间。

4、急诊患者就诊时，应及时记录 、 、 、 、 。

二、选择题：

1、临床路径管理实施意义：（ ）

A、规范医疗服务； B、提高医疗质量、保证医疗安全；

C、控制医疗成本、减少资源浪费 ；D、获得最佳服务 ；E、以上都是

2、临床路径病种选择遵循

怀远二院单病种临床路径管理考核办法

为进一步完善我院按病种付费管理和绩效考核制度，贯彻落实省卫生厅开展临床路径试点管理工作要求，规范医疗服务行为，有效控制医药费用的不合理增长，减轻群众就医负担。结合我院实际，现制订单病种临床路径考核办法如下：

一、考核病种：

社区获得性肺炎、腹股沟疝（成人）、腹股沟疝（小儿）、急性阑尾炎、慢性胆囊炎、胆囊结石合并急性胆囊炎、腰椎间盘突出症、子宫平滑肌瘤、自然临产阴道分娩、计划性剖宫产等十个县乡医疗机构按病种付费试点病种。 二、考核细则：

1、考核时间：每月10-15日

2、评分标准：附件《怀远县第二人民医院按病种付费临床路径实施考核表》

三、奖惩措施

1、绩效激励办法：为了激励医务人员积极参与改革，激发广大医务人员的积极性，对纳入路径病人，严格按照临床路径管理完成临床路径按病种付费的，依据《怀远县第二人民医院按病种付费临床路径实施考核表》评分≥80分， 按照每例100元予以奖励（医生组及护理组各50元）

2、处罚办法：考核病种按照《怀远县第二人民医院按

病种付费临床路径实施考核表》评分<80分，每例处罚200元；科室负责临床路径管理人员依据科室副主任绩效考核管理办法（怀二院医[2013]1号文件）予以处罚。

四、本办法自2013年3月1日执行。

怀远

临床路径管理持续改进的分析

我院从2011年正式在科室全面开展临床路径工作，从2013年1月开始系统地分析统计全院临床路径信息。

一、入径人数

时间 入径人数 2013年第一季度 168 2011年第二季度 190 2012年第三季度 169 入径人数300250200150100500度度度度季季季季三四一二三季度入径人数第第第第年年年年11111212202020202012年第

从2011年第三季度我科开始系统统计分析以来，至2012年第三季度，除2012年第一季度以外，入径人数均逐季度提高。2012年第三季度比2011年第三季度入径人数提高了67.26%。 临床路径在推行初期势必会遇到阻力：一方面医生认为临床路径不能因病施治、过于死板；另一方面科室认为临床路径会损害经济效益。我院在临床路径推行过程中“两手抓”，一方面积极进行培训教育，消除相关人员对于临床路径的误区；另一方面加大奖惩力度，让临床科室在实际工作中逐渐了解临床路径的优越性。下面以我院血管外科的下肢静脉曲张为例说明入径人数的增长（注：血管外科仅下肢静脉曲张一种疾病纳入临床路径管理）。

时间 入径人数 2011年第三季度 2011年第四季度 2012年第一季度 201

临床路径与单病种测试

科室：姓名：分数：

一、选择题

1、临床路径管理实施意义

A、规范医疗服务

B、提高医疗质量、保证医疗安全

C、控制医疗成本、减少资源浪费

D、获得最佳服务

E、以上都是

2、临床路径病种选择遵循的原则

A、常见病、多发病

B、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少

C、结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

D、A+B+C

E、A+B

3、变异的处理步骤

A、记录

B、提出解决方法

C、优化改进；

D、A+B+C ;

E、A+B

4、变异的原因分析包括

A、病情变化或出现并发症

B、遇周末调整日期

C、病人要求拒绝使用抗生素/做该项检查/继续补液/继续住院/出院

D、需要治疗其他疾病

E、以上都是；

F、B+C+D

5、临床路径实施效果评估内容包括

A、平均住院日数

B、平均住院费用

C、治愈好转率

D、变异率

E、变异原因分析

F、顾客满意度

G、以上都是；

H、A+B+C+F

6、急性心肌梗死单病种质量指标正确的是

A、至U达医院后使用阿司匹林（有禁忌证者给予氯吡格雷）

B、实施左心室功能评价

C、对于ST段抬高型心肌梗死到院30分钟内实施溶栓治疗

D、到院90分钟内实施PCI治疗

E、到达医院后使用即刻B受体阻滞剂无禁忌症

临床路径及单病种管理工作制度

一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。 三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。 四、设立组织，加强督导

在院长、分管院长的领导下，开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。 相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。 五、质量控制，评估改进 （一）

临床路径病种目录（346个）

一、呼吸内科临床路径病种（15个）

1. 肺血栓栓塞症 2. 社区获得性肺炎 3. 慢性阻塞性肺疾病 4. 支气管扩张症 5. 支气管哮喘 6. 自发性气胸 7. 肺脓肿

8. 急性呼吸窘迫综合征 9. 结核性胸膜炎 10. 慢性肺源性心脏病 11. 慢性支气管炎 12. 特发性肺纤维化 13. 胸膜间皮瘤

14. 原发性支气管肿瘤 15.原发性肺癌内科治疗

二、消化内科临床路径病种（15个） 1.肝硬化腹水 2.轻症急性胰腺炎 3.胆总管结石 4.胃十二指肠溃疡 5.大肠息肉 6.反流食管炎

7.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术 8.肝硬化并发肝性脑病

9.肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗) 10.经内镜胆管支架置入术 11.溃疡性结肠炎（中度） 12.上消化道出血 13.十二指肠溃疡出血

14.胃溃疡合并出血（药物治疗） 15.内镜下胃息肉切除术

三、神经内科临床路径病种（14个）

1.短暂性脑缺血发作

2.脑出血

3.吉兰—巴雷综合征 4.多发性硬化 5.癫痫

6.重症肌无力 7.病毒性脑炎

8.成人全面惊厥性癫痫持续状态 9.肌萎缩侧索硬化