山西省二级综合医院评审标准实施细则

《二级综合医院评审标准实施细则》

核心条款任务分解

麦盖提县人民医院二甲办

2012、10、8

1

《二级综合医院评审标准实施细则》

（2012年版）

表1 第一章至第六章各章节的条款分布

名称 第一章 医院的功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计

节 6 8 10 23 5 11 63 条 27 37 25 141 31 60 321 款 29 48 26 322 53 105 583 核心条款★ 3 3 6 13 1 7 33 表2 第一章至第六章评审结果

项目 类别 甲等 乙等

第一章至第六章基本标准 C级 ≥９０％ ≥８０％ Ｂ级 ≥６０％ ≥５０％ Ａ级 ≥２０％ ≥１０％ Ｃ级 其中，33条核心条款 Ｂ级 Ａ级 ≥２０％ ≥１０％ １００％ ≥７０％ １００％ ≥６０％ 2

第一章 医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评价要点 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作兼顾预防、保健、康复功能可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.

二级综合医院评审标准实施细则

（2015年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围

《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1. 二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研

二级综合医院评审标准（2012年版）

实施细则

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我

国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进

医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义

务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的

医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工

作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》

（卫医管发[2012]2号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加

强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评

审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立

二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价

与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、

医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）

提供医疗为主，兼顾预防、保

二级综合医院评审标准实施细则

（2015年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围

《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1. 二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并

三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院 改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发?2011?33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围

《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设臵7 章73 节378 条标准与监测指标。

第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。

第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

1

二、细则的项目分类

（一）

广州地区

二级综合性医院评审标准和细则（初稿）

广州市卫生局医政处指导广州市医师协会编制

2013年5月

1

一、二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发[2012]2号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

（一）本细则适用范围

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1. 二级医院是向含有多

山西省以工代赈管理实施细则

第一章 总 则

第一条 为进一步推动以工代赈管理科学化、规范化、制度化，保证以工代赈资金使用安全，提高以工代赈扶贫开发效益，促进贫困农民脱贫致富，根据《国家以工代赈管理办法》和《国家扶贫资金管理办法》的有关规定和要求，结合山西实际，制定本实施细则。

第二条 以工代赈，是指国家和各级政府安排以工代赈投入建设农村小型基础设施工程，贫困农民参加以工代赈工程建设，并获得劳务报酬，直接增加收入，以此取代直接救济的一项农村扶贫政策。

第三条 以工代赈投入为资金投入。国家以工代赈投入纳入中央财政预算，省及市、县以工代赈投入纳入同级财政预算。以工代赈投入可以通过市场机制引导社会投入，共同支持贫困地区发展。

第四条 发展改革部门是以工代赈的行政主管部门，承担以工代赈工作的管理职责。

第二章 实施范围和建设内容

第五条 国家以工代赈投入集中用于国家确定我省的扶贫开发工作重点县（即国家重点县），并向贫困人口多、脱贫难度大、基础设施薄弱、地方脱贫积极性高的特困地区

倾斜。省以工代赈投入重点用于国家重点县，适当兼顾省扶贫开发重点县及插花贫困县的贫困乡村。市以工代赈投入用于与国家和省以工代赈投入建设的农村基础设施工程配套，也

二级综合医院评审标准实施细则(2012 年版)清单条列一目了然Excel

条款号

1.1.1.1

1.1.2.1

1.1.3.1

1.1.4.1

1.2.1.1

1.2.2.1

1.2.3.1

1.2.4.1

1.2.5.1

1.2.6.1

1.3.1.1

1.3.2.1

1.3.3.1

1.3.4.1

1.4.1.1

1.4.2.1

1.4.3.1

1.4.3.2

1.4.4.1

1.4.4.2

1.4.5.1

1.5.1.1

1.5.2.1

1.5.3.1

1.5.4.1

1.6.1.1

1.6.2.1

1.6.3.1

1.6.4.1

2.1.1.1

2.1.2.1

二级综合医院评审标准实施细则(2012 年版)清单条列一目了然Excel

2.2.1.1

2.2.2.1

2.2.3.1

2.2.3.2

2.2.4.1

2.3.1.1

2.3.1.2

2.3.1.3

2.3.1.4

2.3.2.1

2.3.2.2

2.3.3.1

2.3.3.2

2.3.4.1

2.3.4.2

2.3.4.3

2.3.5.1

2.3.5.2

2.3.6.1

2.4.1.1

2.4.2.1

2.4.2.2

2.4.3.1

2.4.4.1

2.4.5.1

2.5.1.1

2.5.2.1

2.5.3.1

2.6.1.1

2.6.2.1

二级综合医院评审标准实施细则(2012 年版)清单条列

第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准 评审要点 备注 责任人 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 【Ｃ】 医院的功能、任务和1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准，获得定位明确，保持适度批准等级至少正式执业三年以上。 规模，符合卫生行政2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 部门规定三级医院3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 设臵标准。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。 1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯

1

政工科 政工 信息 政工 队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊

第一章 坚持医院公益性一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求评审标准 评审要点 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标 准，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15 ∶1。 3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 1.1.1.1医 院的功能、 任务和定位 明确，保持 适度规模， 符合卫生行 政部门规定 三级医院设 臵标准。 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比 例不低于 1%。 【B】符合“C”,并 1.临床科室主任具有正高职称≥90%。 2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3.平均住院日≤12 天。 4.保持适宜的床位使用率≤93%。 5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加 床位的申请记录。 【A】符合“B”,并 查阅资料 现场核查 跟踪核实 其它考评方法 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

1.卫生行政部门等级审 核文件。 2.在岗正式职工总数和 各类人员(医、护、技) 名册及医院劳资报表。 3.床位编制批准文件。

1.抽查5%的上岗人员(医.护) 的执业资格证原件。 2.从医