mu5735事故原因分析

杭州地铁事故分析

一、事故概况

2008年11月15日15时20分许，一段杭州地铁施工工地突然发生路面大面积塌陷事故，导致杭州萧山湘湖风情大道75米路面坍塌，并下陷15米。十几辆行进中的汽车坠入塌陷处，基坑塌陷导致旁边河水倒灌向地铁坑道内，数十位施工人员困在坑内，这一事故死亡人数已确认17人，另有4人失踪。

发生坍塌事故的杭州地铁1号线湘湖站工段，建设单位是杭州地铁集团有限公司，设计单位为北京城建设计研究总院，施工单位为中国中铁股份有限公司中铁四局，监理单位为上海同济工程项目监理咨询有限公司。

由事故现场图片可以分析得知，施工基坑采用明挖法，挡土结构为地下连续墙，支护结构采用钢支撑，基坑坍塌导致几乎所有支撑都发生破坏，从而导致了严重的事故。

二、事故发生的直接原因分析

1、天气、道路等客观因素

坍塌所在地点风情大道一直作为一条交通主干道来使用，来往车流量大，包括不少负载量很大的大型客车、货车都来往于这条路上，这给基坑西面的承重墙带来太大冲击，由于杭州附近道路的整修，所有车辆均从风情大道通过，原道路设计车流量为3000辆/日，而发生事故阶段车流量达到了30000辆/日，超标了10倍。

杭州地区土质情况复杂，属于淤泥质粘土，含水的流失性强，加之十

深圳分公司HSE培训-事故调查及原因分析

事故调查及原因分析

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什么是事故？

事故是指已造成损失或有可能造成损失的意外事 件。 损失包括：

人员受伤或生病；设备的损坏； 停产的损失； 环境的破坏； 政府的处罚； 公司名誉的损毁；等2

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事故可分为：

人员受伤事故：

死亡事故； 损失工时事故(LTA/LWD Injury); 医学治疗事故(Medical Treatment Injury); 一次性简单治疗事故(First aid Injury);

财产损失事故：

机器设备、设施的损坏； 物料的损失(报废或变质等);3

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事故可分为：

停产事故；

环境破坏(溢油、有毒有害气体意外施放等；火灾事故(可导致以上各种损失);

未遂事故(险情);等；

深圳分公司HSE培训-事故调查及原因分析

报告与调查事故的目的：

通过对事故进行调查分析，找出导致事故发生 的管理上的漏洞并加以改进，从而从根本上杜 绝类似事故的再次发生。 简单的对当时人进行惩罚并不能避免类似事故 的再次发生。

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为什么会发生事故？

深圳分公司HSE培训-事故

民航事故原因及案例分析

2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑

事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前 77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减小到相对13公里、高度差220米，构成事故征候。 行业结构行业环境政府机构公司环境工作环境?知识?技能?能力?设施?设计?工具?文件?时间压力20100605 090342A政府调查机构?管理?文化ICAO媒体惯例文化协会制造者……其它

我们用组织事故理论—Reason模型对此事故案例进行

分析。

?

完整事故链：

待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分―碰巧‖让的

管制员―很迷糊‖移交协议的缺陷―碰巧‖没有被管理层发现。而8056和3983―碰巧‖同时飞入该协议的―阴影‖中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员―碰巧‖忘记了已经脱波的3983也为数不多地―碰巧‖没看雷达而指挥8056上升高度。巧合的是这两航班相距4

民航事故原因及案例分析

2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑

事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前 77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减小到相对13公里、高度差220米，构成事故征候。 行业结构行业环境政府机构公司环境工作环境?知识?技能?能力?设施?设计?工具?文件?时间压力20100605 090342A政府调查机构?管理?文化ICAO媒体惯例文化协会制造者……其它

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管制员―很迷糊‖移交协议的缺陷―碰巧‖没有被管理层发现。而8056和3983―碰巧‖同时飞入该协议的―阴影‖中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员―碰巧‖忘记了已经脱波的3983也为数不多地―碰巧‖没看雷达而指挥8056上升高度。巧合的是这两航班相距4

民航事故原因及案例分析

2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑

事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前 77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减小到相对13公里、高度差220米，构成事故征候。 行业结构行业环境政府机构公司环境工作环境?知识?技能?能力?设施?设计?工具?文件?时间压力20100605 090342A政府调查机构?管理?文化ICAO媒体惯例文化协会制造者……其它

我们用组织事故理论—Reason模型对此事故案例进行

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?

完整事故链：

待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分―碰巧‖让的

管制员―很迷糊‖移交协议的缺陷―碰巧‖没有被管理层发现。而8056和3983―碰巧‖同时飞入该协议的―阴影‖中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员―碰巧‖忘记了已经脱波的3983也为数不多地―碰巧‖没看雷达而指挥8056上升高度。巧合的是这两航班相距4

水上交通事故调查的基本目的就是查明事故原因，吸取教训，制定预防措施，防止同类事故再次发生。事故原因分析就是在调查取证的基础上，对所有证据进行分析、审查和判断，以掌握事故发生的过程和结果，查明事故原因。深入分析典型的个案事故和群案统计事故原因，能够得出本质化和普遍化的安全建议和事故预防措施，从而促进水上运输安全。

一、事故原因分析的基本思路

为了搞好事故原因的分析，我们通常采用事故统计分析和事故个案分析两种形式。事故统计分析是指对所有或某类事故这一整体的原因分析，一般采用数理统计方法事故个案分析是指对每一起具体事故的原因作出分析，一般采取逻辑推理方法。两者是辨证的关系，即个案分析是统计分析的基础，反之，统计分析对个案分析具有指导意义。

一运用因果关系理论来分析事故原因

辩证唯物主义认为，世界上的一切事物的因果关系具有客观的、普遍的性质，即万事有因。一般来说，原因在先，结果在后。因果关系不是孤立存在的，它与周围的许多条件有着密切的联系。有时一种原因可以产生多种结果一种结果也可以来自多种原因。因此，把握客观事物的因果关系，对于正确总结经验，很好地吸取教训，科学地预见未来具有十分重要的意义。

分析事

水上交通事故调查的基本目的就是查明事故原因，吸取教训，制定预防措施，防止同类事故再次发生。事故原因分析就是在调查取证的基础上，对所有证据进行分析、审查和判断，以掌握事故发生的过程和结果，查明事故原因。深入分析典型的个案事故和群案统计事故原因，能够得出本质化和普遍化的安全建议和事故预防措施，从而促进水上运输安全。

一、事故原因分析的基本思路

为了搞好事故原因的分析，我们通常采用事故统计分析和事故个案分析两种形式。事故统计分析是指对所有或某类事故这一整体的原因分析，一般采用数理统计方法事故个案分析是指对每一起具体事故的原因作出分析，一般采取逻辑推理方法。两者是辨证的关系，即个案分析是统计分析的基础，反之，统计分析对个案分析具有指导意义。

一运用因果关系理论来分析事故原因

辩证唯物主义认为，世界上的一切事物的因果关系具有客观的、普遍的性质，即万事有因。一般来说，原因在先，结果在后。因果关系不是孤立存在的，它与周围的许多条件有着密切的联系。有时一种原因可以产生多种结果一种结果也可以来自多种原因。因此，把握客观事物的因果关系，对于正确总结经验，很好地吸取教训，科学地预见未来具有十分重要的意义。

分析事

水上交通事故调查的基本目的就是查明事故原因，吸取教训，制定预防措施，防止同类事故再次发生。事故原因分析就是在调查取证的基础上，对所有证据进行分析、审查和判断，以掌握事故发生的过程和结果，查明事故原因。深入分析典型的个案事故和群案统计事故原因，能够得出本质化和普遍化的安全建议和事故预防措施，从而促进水上运输安全。

一、事故原因分析的基本思路

为了搞好事故原因的分析，我们通常采用事故统计分析和事故个案分析两种形式。事故统计分析是指对所有或某类事故这一整体的原因分析，一般采用数理统计方法事故个案分析是指对每一起具体事故的原因作出分析，一般采取逻辑推理方法。两者是辨证的关系，即个案分析是统计分析的基础，反之，统计分析对个案分析具有指导意义。

一运用因果关系理论来分析事故原因

辩证唯物主义认为，世界上的一切事物的因果关系具有客观的、普遍的性质，即万事有因。一般来说，原因在先，结果在后。因果关系不是孤立存在的，它与周围的许多条件有着密切的联系。有时一种原因可以产生多种结果一种结果也可以来自多种原因。因此，把握客观事物的因果关系，对于正确总结经验，很好地吸取教训，科学地预见未来具有十分重要的意义。

分析事

水上交通事故调查的基本目的就是查明事故原因，吸取教训，制定预防措施，防止同类事故再次发生。事故原因分析就是在调查取证的基础上，对所有证据进行分析、审查和判断，以掌握事故发生的过程和结果，查明事故原因。深入分析典型的个案事故和群案统计事故原因，能够得出本质化和普遍化的安全建议和事故预防措施，从而促进水上运输安全。

一、事故原因分析的基本思路

为了搞好事故原因的分析，我们通常采用事故统计分析和事故个案分析两种形式。事故统计分析是指对所有或某类事故这一整体的原因分析，一般采用数理统计方法事故个案分析是指对每一起具体事故的原因作出分析，一般采取逻辑推理方法。两者是辨证的关系，即个案分析是统计分析的基础，反之，统计分析对个案分析具有指导意义。

一运用因果关系理论来分析事故原因

辩证唯物主义认为，世界上的一切事物的因果关系具有客观的、普遍的性质，即万事有因。一般来说，原因在先，结果在后。因果关系不是孤立存在的，它与周围的许多条件有着密切的联系。有时一种原因可以产生多种结果一种结果也可以来自多种原因。因此，把握客观事物的因果关系，对于正确总结经验，很好地吸取教训，科学地预见未来具有十分重要的意义。

分析事

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高处坠落事故原因分析

标准版本

操作指南/ OPERATION GUIDE 编号：RHD-QB-K9691

高处坠落事故原因分析标准版本操作指导：该解决方案文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时进行更好的判断与管理。，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。

建筑施工中高处坠落事故发生率之所以高，与建筑施工的特点有关。近些年来高层建筑不断增多，施工作业人员的危险性也不断增大，稍有疏漏，就容易发生高处坠落事故。为了防止高处坠落事故的发生，国家、建筑施工管理部门以及施工企业制定了许多安全管理规定，而且高处作业防护要求也十分明确，但是令人遗憾的是，高处坠落事故仍不断发生。应注意的是，导致高处坠落事故的原因可能各有不同，归根结底都属于安全管理问题。退一步讲，即使是施工人员的主要责任，但是在事故的处理上、在责任的承担上，管理者也要负全部责任，承担各项赔偿费用。

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操作指南/ OPERATION GUIDE 编号：RHD-QB-K9691造成高处坠落事故的原因主要有以下