胆囊炎疑难病例讨论记录

卫生部临床药师培训基地（南京鼓楼医院） 2012级抗感染药物专业病例讨论

抗菌药物专业病例讨论（示范）

病史摘要：患者，男性，28岁，身高180cm，体重46kg。

主诉：因“反复发作性右上腹痛两年，再发三天”，于2011年05月10日入院。 现病史：

患者于两年前开始无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性胀痛，放射至右肩部疼痛，伴恶心呕吐，两年来症状反复发作，曾多次于当地医院查CT、B超提示胆石症，进行抗炎治疗后缓解，未进一步治疗。三天前再次出现进食后右上腹胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒发热，遂至我院急诊就诊，查CT提示胆囊结石，胆囊炎；急诊以“慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石”收住入院。 既往史：

患者否认结核、肝炎、高血压及糖尿病病史，否认有手术及外伤史。 个人史：无特殊。

家族史：否认家族性遗传性疾病。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 体格检查：

入院查体：T 36.1℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 133/87mmHg；神志清，精神萎，痛苦面容，自住体位，扶入病房。腹平，右上腹有明显压痛、反跳痛，无肌紧张。肝脾肋下未及，Murphy征（

介绍腹腔镜胆囊切除术预防用药的分析

抗菌药物专业病例讨论（示范）

病史摘要：患者，男性，28岁，身高180cm，体重46kg。

主诉：因“反复发作性右上腹痛两年，再发三天”，于2011年05月10日入院。

现病史：

患者于两年前开始无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性胀痛，放射至右肩部疼痛，伴恶心呕吐，两年来症状反复发作，曾多次于当地医院查CT、B超提示胆石症，进行抗炎治疗后缓解，未进一步治疗。三天前再次出现进食后右上腹胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒发热，遂至我院急诊就诊，查CT提示胆囊结石，胆囊炎；急诊以“慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石”收住入院。

既往史：

患者否认结核、肝炎、高血压及糖尿病病史，否认有手术及外伤史。

个人史：无特殊。

家族史：否认家族性遗传性疾病。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：

入院查体：T 36.1℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 133/87mmHg；神志清，精神萎，痛苦面容，自住体位，扶入病房。腹平，右上腹有明显压痛、反跳痛，无肌紧张。肝脾肋下未及，Murphy征（+），肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，肾区无叩击痛。患者自发病以来，精神可，食纳可，睡眠可，大小便正常。

辅助检查：

入院当日血常规

个人收集整理-ZQ

时 间：年月日 地 点 ：内科医生办公室 主持人：李永平

参加人：马中元、唐先、王文波、朱学志、范美芬、李永平 内 容：患者陈士委治疗后无好转，腹痛加重原因及治疗讨论 病例报告：李永平医生

患者陈士委 ，男，岁，因“反复咳嗽、咳痰月，加重伴上腹部疼痛天” 于年月日时经门诊入院.患者既往有慢性胃炎、双侧少量胸腔积液病史.现患者感咳嗽、咳痰、胸闷、气促、腹痛.查体：体温36.8℃，脉搏次分，呼吸次分，血压：.听双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿罗音.心率次分，心率齐，腹部胃区压痛，无反跳痛及肌紧张.示：双侧胸腔少量积液.超：无异常.入院后给于抗炎、止咳、化痰、止痛等治疗后缓解，于年月日分患者腹痛加重.患者双下肢浮肿，给于行胸部正侧位片：心脏增大.文档来自于网络搜索 病历讨论：

马主任医师发言：根据患者现在病情症状、体征及辅助检查，诊断：.肺心病心肺功能不全级..慢性心率衰竭..双侧少量胸腔积液..胃炎..胸膜炎.给于患者抗炎、强心、利尿等对症治疗.严格观察病情变化.文档来自于网络搜索 唐先医生发言：患者一般情况差，精神、饮食、睡眠差，给于患者心电监护仪监测生命征.余治疗同上.严格观察病情变化.文档来自

xxxxxxxxxx

姓名：xxx 科室：中医科 床位号：13 病案号：18069

入 院 病 历

姓 名：xxx 职业：农民 性 别：女 单位：无

年 龄 ：33岁 入院日期：2018.04.09 民 族：汉 记录日期：2018.04.09 籍 贯：甘肃古浪 病史陈述者：患者本人 婚 否：已婚 可靠程度：可靠

地 址：xxxxxx主 诉：右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天。

现病史：患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重，休息后缓解。上述症状时好时坏，患者及家人未重视，未予以治疗。5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。为明确诊治，今日来我

赤水市人民医院放射科 6月份疑难病例讨论记录（三）

讨论时间：2014年6月13日 地点：放射科阅片室 主 持 人：曾 祥 资料准备及讨论记录人： 应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林 实 到 人员： 未 到 人员： 患者姓名：王筑湘 性别：(男) 年龄：62岁 检 查 ID：50368 科室：普外烧伤泌尿科 床号：30 简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。 辅助检查资料：无 影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？ 肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织 2、高血压2级（极高危险组） 多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。胰腺头部 3、冠心病。 增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。 讨 论 记 录 向 飞 医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。 刘 国 容 医师意见：全身多

.

护理疑难病例讨论记录

护理部主任：

危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。

护士长：

最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。

主管护士病例汇报：

患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因

待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎

及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，.

.

自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重

2012年第四季度疑难病例讨论记录

讨论时间：2012年12月20日16：00

地点：针灸科护士站 主持人 ：王桂燕（主管护师） 参加人员：

患者姓名：张大吉 性别：男 年龄：55岁 病历号：01201203 诊断：脑梗塞后遗症

讨论记录：

主管护师王桂燕：今天我们针对脑梗塞后遗症患者3床王大吉进行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。现在请管床护士唐甜汇报病例。 管床护士唐甜汇报病史：

患者王大吉3床，男，55岁。因“左侧肢体活动障碍,40天，”于2012年12月10日转入我科。 入院诊断：1.脑梗塞后遗症 ；2.高血压病 高危组； 查体：T 36.3℃ P 84次/分 R 20次/分 BP 124/83mmHg 。神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大、圆形、3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。四肢浅感觉正常，左上肢肌张力减低，左下肢肌张力正常，左上肢肌0级，左下肢肌力4级。右侧上下肢肌张力正常，肌力5级。入院后治疗：低盐低脂饮食，营养神经（B簇维生素）、血塞通活血化瘀等，配合康复治疗以改善功能。今天是住院第7天，患者一般

护理疑难病例讨论

姓名：张应德 性别：男 年龄：65岁入院日期：2016-09-11 主诉 ：右下肢烧伤并疼痛约2小时

入院查体：T：36.7℃ P：72次/分R：20次/分 BP：180/100mmHg 表情痛苦，神志清楚，，头颅无异常，桶状胸，肋间隙增宽，双侧叩诊过清音，双肺呼吸音粗燥，可闻及干湿啰音机哮鸣音，心率72次/分，律齐，腹部平软，右大腿下段以远肿胀，表皮撕脱，大部分创面苍白水肿，弹性降低，无渗液，少部分创面粉红，可见血管栓塞。 诊断：1、 右下肢深II°-III°烧伤 面积6% 2、慢阻肺急性加重 3、 高血压病

既往慢性咳嗽，咳痰10余年，妹每年发病3月以上，高血压病史8年，未予合理药物治疗。

诊疗计划：1、科护理常规、外用湿润烧伤膏 2、头孢美唑+左氧氟沙星抗感染 3、不他奈德平踹 4、非洛地平将血压

5、适当补液，止痛，对症治疗

6、三大常规，肝肾功，电解质等相关检查 7、交代病情

病情告知：住院期间随时可能发生破伤风，创面感染，感染性休克，

突发心脑血管疾病危及生命

护理疑难病例讨论

姓名：张应德 性别：男 年龄：65岁入院日期：2016-09-11 主诉 ：右下肢烧伤并疼痛约2小时

入院查体：T：36.7℃ P：72次/分R：20次/分 BP：180/100mmHg 表情痛苦，神志清楚，，头颅无异常，桶状胸，肋间隙增宽，双侧叩诊过清音，双肺呼吸音粗燥，可闻及干湿啰音机哮鸣音，心率72次/分，律齐，腹部平软，右大腿下段以远肿胀，表皮撕脱，大部分创面苍白水肿，弹性降低，无渗液，少部分创面粉红，可见血管栓塞。 诊断：1、 右下肢深II°-III°烧伤 面积6% 2、慢阻肺急性加重 3、 高血压病

既往慢性咳嗽，咳痰10余年，妹每年发病3月以上，高血压病史8年，未予合理药物治疗。

诊疗计划：1、科护理常规、外用湿润烧伤膏 2、头孢美唑+左氧氟沙星抗感染 3、不他奈德平踹 4、非洛地平将血压

5、适当补液，止痛，对症治疗

6、三大常规，肝肾功，电解质等相关检查 7、交代病情

病情告知：住院期间随时可能发生破伤风，创面感染，感染性休克，

突发心脑血管疾病危及生命

2012年第四季度疑难病例讨论记录

讨论时间：2012年12月20日16：00

地点：针灸科护士站 主持人 ：王桂燕（主管护师） 参加人员：

患者姓名：张大吉 性别：男 年龄：55岁 病历号：01201203 诊断：脑梗塞后遗症

讨论记录：

主管护师王桂燕：今天我们针对脑梗塞后遗症患者3床王大吉进行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。现在请管床护士唐甜汇报病例。 管床护士唐甜汇报病史：

患者王大吉3床，男，55岁。因“左侧肢体活动障碍,40天，”于2012年12月10日转入我科。 入院诊断：1.脑梗塞后遗症 ；2.高血压病 高危组； 查体：T 36.3℃ P 84次/分 R 20次/分 BP 124/83mmHg 。神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大、圆形、3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。四肢浅感觉正常，左上肢肌张力减低，左下肢肌张力正常，左上肢肌0级，左下肢肌力4级。右侧上下肢肌张力正常，肌力5级。入院后治疗：低盐低脂饮食，营养神经（B簇维生素）、血塞通活血化瘀等，配合康复治疗以改善功能。今天是住院第7天，患者一般