pdca护理质量持续改进PPT

临床输血护理质量持续改进

一、背景

《三级医院评审实施细则（2011版）》中 输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求。为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。为确保患者输血安全，提高临床输血护理质量的，我院于2015年1月进行输血质量监控，以提高本院输血安全。

现状调查：2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：核对内容不全面9例；输血登记本记录不全面、不规范15例；输血袋去向不明3例；评估不全面3例；输血时间不规范2例；接血无人签名2例；输血流程掌握不熟1例。

2015年第一季度临床输血护理质量缺陷分析109876543210明名范面全面不范签规全不全向规人不不录不不握不熟98780% 77.14h.57?.71?.43?.1400.00?.00?.00p.00`.00P.00H.5725.7122140.000.00 .00.00%0.00%袋去血无内容本记血时间记评接对记核登输血流程掌录估项目例数累计百分比

二、原因分析

(1)医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位 (2)输血流程：医院输血流程不健全

(3)制

PDCA在护理质量持续改进中的运用案例分析

PDCA在护理质量持续改进中的运用

P阶段：找出护理质量存在的主要因素采取措施、制定计划 PDCA在护理质量持续改进中的运用 C阶段： 护士：日自查 护士长：日抽查 周重点查、月全面查 质控组长：定项自查

院质控：查共性问题和薄弱环节 案例 P:分析现状

某医院产科护士长在工作中发现本院科室新生儿脐部感染发生率达30%，脐残端愈合率仅达12%。

P:分析影响因素及主要因素

1、母婴同室，消毒隔离不严，交叉感染 2、新生儿沐浴时脐部残端被水浸湿 3、脐部残端留置过长，易引起细菌污染 4、分娩过程器械有污染，脐部残端接触污 染的手或敷料

5、脐部护理未按常规要求进行 6、产前宫内感染 主要原因1、2、4

P:制定护理措施

1、加强产程管理，加强无菌操作意识 2、脐周围严格消毒后在断脐，残端严格消 毒，手及污染敷料不可接触残端 3、新生儿沐浴时避免水浸湿脐部 4、护士护理新生儿时应严格消毒双手 5、病房进行严格的空气消毒 D:实施

召集科室全体护士，开质量分析会

1、本阶段存在的主要问题（新生儿脐部感 染率高

2、与全体护士一起分析主要原因 3、明确科室要降低感染发生率所采取的主 要措施及对每

手术部位标识PDCA质量管理

质量改进项目名称：落实手术部位标识 小组负责人：张强 陈微 项目时间：2017.5.11 项目结束时间：2017.11.11 参与科室：护理部、医务科、手术室、外一科、外二科、外三科、妇科（耳鼻喉、眼科）、产科 计划P 现状调查：6%手术患者没落实手术标识，落实手术标识中35%标识不规范 预期目标：规范落实手术标识100% 原因分析

物 人 欠缺自主思考，被动思维 医生没找到合 适绘制工具 没绘制工具 护士 医生 责任心不足 专科知识不扎实 不清楚标识重要性 风险意识薄弱 医生没落实手术标识制度 培训不到位 缺乏监管 护士没落实相关流程 不掌握标识方法 人力资源不足 医生工作量大，没抽出时间作标识 为什么手术部位标识落实不到位 法 实施D 序号 1 医生没落实手术标识制度 1、护理部将督导结果反馈医务科。 2、医务科通过医院内网再次发布执行制度通知。 3、医务科通过中层例会上再次强调要求各术科落实相关制度，由手术室护士接手术时最后质控把关。 4、科主任加强监督力度。 由科主任组织科内培训学习 1、以科室为单位组织学习“东凤人民医院手术部位标示制度”与“东凤人民医院手术部

临床护理,老年护理,护理管理

护理质量持续改进记录表科室： 分组 上周问题心电监护病人导连线固定方法不正确，易发生曲折、皮肤损伤。 基础 、特 病人临时告病重，护士处理医嘱方法不正确，交接班未落实交接。 一级 护理 护理一级质控出院病历进发现存在需修改或重写的护理记录内容， 未将需重写护理记录单折起，或其他护士在重写时还有未重写完的 护理记录时，未将重写护理记录单折起，易造成病案室回收病历时 将需重写病历收走。 急救 药品 移动吸引器，未按要求落实每周通电检查和清洁。 物品 培训 无 考核

日期：

2015年6月29日-7月5日 评价 本周问题

记录人： 整改措施责任护士对病人卧位宣教时应告知病人取卧位时避免离吸氧装置 过远，导致氧气管迁拉，发生漏氧；责任组长及护长查房时加强 督促。 所有新收病人，责任护士应在院对病人落实好基础护理(修剪指 甲等),勿告知病人回家后自行处理。

改善明显 新：病人卧位不正确，导致氧气管迁拉。 新：责任护士对新收病人落实基础护理(修剪指甲等)时告 知病人外出回家后自行落实，次日返回未落实。

已落实

改善明显

改善明显

新：当班使用抢救车后未及时补充并与接班者双人核对封存 。

当班使用抢救车后应及时补充齐全后与接班者双人核对封存并登

2017年儿科一病区抗生素使用情况检查持续改进

一、抗生素使用情况工作计划（P）：

以二甲复审为契机，全力做好抗菌药物的管控工作，做好PDCA持续改进工作，使二甲复审工作改进成果得以延续下去。

预计在3个月（三季度）内实现持续改进，医务人员合理使用抗菌药物的意识明显加强，抗菌药物使用率有下降趋势。工作计划：1、收集信息，发现问题；2、建立抗菌药物管理小组，每月统计科室抗生素使用情况；3、加强的抗生素使用原则，要求所有医生掌握，定期并考核；4、对应用抗菌素情况进行监控。

二、实施（D）： 1.根据科室情况加强医务人员的宣传培训；

2.科主任、护士长、医疗质量小组、抗菌药物管理小组定期对医护人员进行监督检查、指导、定期考核，查看落实情况；

3.加强各项制度学习；

4.指导临床合理用药； 5.监督药品使用情况；

6.加强继续教育； 7.加强医德医风的教育。

三、检查（C）

通过数据统计，2017年上半年我科共出院病人2402人，其中以肺炎等呼吸系统疾病为主，消化系统、循环系

护理质量管理与持续改进

什么是护理质量管理？

护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。 护理质量标准

护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。

护理质量标准：

急救护理管理考核标准 病房管理质量标准 分级护理质量标准

护理安全管理质量考核标准 护理文书质量考核标准 优质护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准

手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准

护理质量管理的意义：

护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。 质量保证能提高患者的满意度。

是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。 护理质量管理的原则：

患者第一、预防为主、事实和数据化、以人为本，全员参与、质量持续改进。 护理质量管理的目的：

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提

院内感染监测反馈制度

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一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。

二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。

三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。

四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。

院内感染监测登记报告制度

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一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时

第五章 护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评审标准 评价要点 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。 5.1.2 执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照

持续质量改进降低跌倒不良事件发生率的PDCA

(2017年内一病区护理)

一、选题背景：

随着优质护理的深入开展，对于医护的要求越来越高，保障患者的安全显得尤为重要。对于护士的服务理念、服务质量都有了更高的要求，我们通过2017年01到03的3例跌倒不良事件事件的发生，知道自己工作的不足及努力的方向。只有在保障患者的安全的前提下，才能有患者满意、社会满意，才能有经济效益及社会效益的提升。为降低跌倒事件的发生，达到住院患者跌倒发生率为0的目标，进行 PDCA质量持续改进项目。 二、制定计划（下图是计划拟定甘特图）

1月 步骤 1 2 3 4 现况把握 要因分析 对策拟订 目标设定 实施与检讨 效果确认 士 标准化 士 检讨改进 士 开始下一循环 士 全体护 全体护 全体护 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 负责人 1 2 3 4 1 2 3 4 5 12341234

病历质控检查持续改进

P D C A

YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】

2016年9月份病历质控情况检查持续改进

一、工作计划（P）：

本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导，根据情况，需将检查发现的问题通过科室会议进行通报，组织讨论，将责任落实到个人，确切地进行整改。按照上个月检查结果，本月制定的持续改进工作计划如下：

1.及时归档率>98%；

2.甲级病历比率≥95%；

3.质控率>85%；

4.入出院诊断符合率>98%；

5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>98%；

6.三级医师查房制度完成率>98%；

7.病历书写完整性>98%。

8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。

二、实施（D）：

1.本月不定期开展住院运行病历检查，通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历的及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正；

2.月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在的问题进行登记、汇总并进行分析，提出整改意见；

3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度，并要求