医保就医及结算管理规定

医保外地就医如何报销

北京医保外地就医如何报销

分享|2015-03-08 16:39xsx0114|浏览 9635 次悬赏：20

医疗

我在北京工作，社保是上在北京的，同时公司还给上了一份商业保险。春节回天津老家探亲期间发生急诊住院治疗，请问我这种情况该怎么报销，谢谢！

2015-03-08 16:42网友采纳

《北京市医疗保险异地安置(外转医院)申报审批单》详细解读异地就医医保手续怎样办理。

异地申请审批

1.异地就医人员需先通过参保单位或街道社保所到区县医保中心进行异地安置审批，在当地申领一张《×××市

医疗保险异地安置(外转医院)申报审批单》(即领取《医疗保险手册》的部门)，填写好相关内容。

2.到异地医院(你所选的要去城市医院的医保办公室)医保部门盖章。

3.把《×××市医疗保险异地安置(外转医院)申报审批单》返回到申请地经办机构，等待批准。

4.异地审批期限为一年(即办理日期开始至次年的当天)，一年内不能变更;审批期限到期后，如异地安置人员

仍需保留异地就医，应重新审批。

异地选医院

各地对异地就医可以选几家医院的规定不一样，一般是两到三家。如果规定选两家医院，可以选一家三级综

合医院，再就近选一家医院

住院医保结算管理的创新实践

■一、前言随着社会医疗保险体制的建立, 参保病人占医院服务对象的比重逐年提高, 住院医疗费用的支付主体正逐步由病人和用人单位转为医疗保险经办机构, 住院医保费用结算是医院向参保人员提供医疗服务并收回成本和取得收益的资金流通过程, 涉及参保人员、医院、医保中心三方和医院信息系统(HIS) 、医保信息管理两大系统。本文就住院医保结算管理的创新实践进行探讨。

■二、在坚持总量控制的前提下, 实行弹性结算为了使总量控制指标能客观反映各定点医院在医疗市场竞争中由于患者流向变化、医疗资源重组等引起的业务量增减情况, 促进定点医院的竞争发展和医疗资源的合理配置, 更好地保证职工基本医疗, 在对定点医院住院医疗费结算实行总量控制的基础上, 实行“弹性结算”。

(1)“弹性结算”是指对定点医院因医疗水平和医疗服务质量提高、医疗资源重组、医保业务量增加, 导致实际发生的住院医疗费超过总量控制指标的费用, 年终统一平衡, 按一定比例给予适当补贴的结算办法。

(2)“弹性结算”资金纳入年度医保基金预算。从

2005 年起, 每年从医保基金的年度预算中预留部分资

金, 用于年终对定点医院的超支补贴。逐年加大弹性结

算力度, 最终形成各定点医院住

院医疗费总

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货款结算管理规定

归属体系：鹏润投资（国美电器）有限公司经营管理手册―财务系统

分册

文件编号：鹏润－财－货款结算001 撰写单位：鹏润投资（国美电器）财务中心 版 本：第一版

生效日期：2004年4月1日 机密等级：□ 机密 ■一般 合计页数：22页 正文页数：11页 附件个数：6个 制度正文目录：

目 录 1、目的 2、范围 3、名词解释 4、职责 5、作业内容 6、注意事项 7、附件 页次 1 1 1 1 1 10 10

总裁审批 管理研究室审核 撰写人 1. 目的：为了规范公司的货款结算工作，加强总部对各分部结算工作的统一管理，为结算人员顺利

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开展工作提供依据，特制定本规定。

2. 范围：

2.1适用范围：本规定适用国美电器总部财务中心、采销中心；分部财务及采销部门。 2.2发布范围：鹏润投资（国美电器）财务中心；采购中心；各分部。 3. 名词

住院医保结算管理的创新实践

■一、前言随着社会医疗保险体制的建立, 参保病人占医院服务对象的比重逐年提高, 住院医疗费用的支付主体正逐步由病人和用人单位转为医疗保险经办机构, 住院医保费用结算是医院向参保人员提供医疗服务并收回成本和取得收益的资金流通过程, 涉及参保人员、医院、医保中心三方和医院信息系统(HIS) 、医保信息管理两大系统。本文就住院医保结算管理的创新实践进行探讨。

■二、在坚持总量控制的前提下, 实行弹性结算为了使总量控制指标能客观反映各定点医院在医疗市场竞争中由于患者流向变化、医疗资源重组等引起的业务量增减情况, 促进定点医院的竞争发展和医疗资源的合理配置, 更好地保证职工基本医疗, 在对定点医院住院医疗费结算实行总量控制的基础上, 实行“弹性结算”。

(1)“弹性结算”是指对定点医院因医疗水平和医疗服务质量提高、医疗资源重组、医保业务量增加, 导致实际发生的住院医疗费超过总量控制指标的费用, 年终统一平衡, 按一定比例给予适当补贴的结算办法。

(2)“弹性结算”资金纳入年度医保基金预算。从

2005 年起, 每年从医保基金的年度预算中预留部分资

金, 用于年终对定点医院的超支补贴。逐年加大弹性结

算力度, 最终形成各定点医院住

院医疗费总

医学院附属医院 职工医疗保险管理规定

为了进一步加强职工医疗保险管理，切实维护参保人员的合法权益，为各

类参保人员提供优质服务。根据国家《工伤保险条例》及《潍坊市工伤保险医疗服务协议书》、《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》（潍坊市人民政府【2010】9号令）和其相关配套文件以及医院与市社保中心签订的“医疗服务协议书”【有关条款内容详见附件1】，对我院职工医疗保险管理作如下规定，请遵照执行。

一、 切实加强住院病人的医疗服务管理

（一）参保人员出、入院管理制度。严格掌握医保病人的出、入院标准。能在门诊治疗的疾病、在门诊做的小手术以及通过门诊检查确定不适合住院治疗的病人不能收住院。对符合入院条件的病人住院后要认真制定治疗方案，并与病人及家属加强沟通，密切医患关系，避免病人入院后没做相应治疗就要求出院。因收治不符合入院条件和治疗未终结及由于医护人员自身原因而造成的损失由相关责任人承担。对于病情稳定符合出院条件的及时通知出院。对住院期间病情疑难、复杂确需转院的医保病人按转诊、转院的管理规定执行【有关规定详见附件2】。

（二）核验身份证、医保卡制度 值班人员要认真正确核对住院病人的身份、性质。相关工作人员（包括门诊接诊医生、收款处、住院处、

医学院附属医院 职工医疗保险管理规定

为了进一步加强职工医疗保险管理，切实维护参保人员的合法权益，为各

类参保人员提供优质服务。根据国家《工伤保险条例》及《潍坊市工伤保险医疗服务协议书》、《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》（潍坊市人民政府【2010】9号令）和其相关配套文件以及医院与市社保中心签订的“医疗服务协议书”【有关条款内容详见附件1】，对我院职工医疗保险管理作如下规定，请遵照执行。

一、 切实加强住院病人的医疗服务管理

（一）参保人员出、入院管理制度。严格掌握医保病人的出、入院标准。能在门诊治疗的疾病、在门诊做的小手术以及通过门诊检查确定不适合住院治疗的病人不能收住院。对符合入院条件的病人住院后要认真制定治疗方案，并与病人及家属加强沟通，密切医患关系，避免病人入院后没做相应治疗就要求出院。因收治不符合入院条件和治疗未终结及由于医护人员自身原因而造成的损失由相关责任人承担。对于病情稳定符合出院条件的及时通知出院。对住院期间病情疑难、复杂确需转院的医保病人按转诊、转院的管理规定执行【有关规定详见附件2】。

（二）核验身份证、医保卡制度 值班人员要认真正确核对住院病人的身份、性质。相关工作人员（包括门诊接诊医生、收款处、住院处、

定点零售药店医保管理制度及管理规定

1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。

2、定点零售药店应严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。

8、基本医疗保险药品销售管理规定：

（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。

（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量

门诊就医管理 一、管理文件依据

1.《关于医疗保险定点医疗门诊委托代配药有关规定的通知》（沪医保[2001]93号）文件

2.《关于本市城镇职工基本医疗保险门诊急诊就医记录册（自管）制度的实施意见》

3.《关于严格执行本市医保门诊就医管理规定的通知》（沪人社医监[2011]411号）

二、严格执行代配药制度

1.诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病 2.委托代配药原则上不得连续超过3次 3.就医记录册做好记录 4.处方注明“代配药”

5.医疗机构管理部门加盖“代配药”字样章 6.妥善保管代配药登记表以备核查 三、加强就医凭证管理

1.挂号工作人员核验参保人员就医凭证，（姓名、卡、册），并在就医记录册上记录医疗机构名称和日期

2.门诊医师应查阅既往就医记录，按规定书写门诊病历等信息 3.收费工作人员应根据病历信息和相应处方、检查单等结算医保费用 4.应在门诊挂号、收费等窗口配备摄像探头 四、医保自费管理

1

1.自费管理文件依据

1).《关于进一步加强本市医保定点医疗机构参保人员自费医疗费用管理的通知》（沪人社医监〔2011〕372号）

2).《关于确保定点医疗机构配备治疗必需药品有关事项的通知》（沪人社医监〔2011〕438

湘潭市职工医保异地就医择点申请表

说明:

1、退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明（指由公安机关颁发的居住证、户口或身份证）的人员，方可办理异地安置。

2、因公常驻异地工作半年以上的参保人员，提供相关证明资料，可于每年年初办理因公常驻异地手续。

3、异地人员应在居住所在地选定一至三家当地医保定点医疗机构作为约定医疗机构（三级医院最多选择两家），选定后至居住地医疗保险经办机构盖章确认，参保人所在单位审核后报市医保局审批。

4、异地联网结算人员持身份证、《湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表》、医保本在就诊医院实时结算（意外伤害除外）。非异地联网结算人员报销医疗费时必须提供住院原始发票、住院费用明细总清单、出院记录、疾病诊断书、门诊原始发票、门诊病历及处方、银行存折复印件及就诊医院在此表上出具为本人住院的证明等资料在规定时间内到市医保局报销。意外伤害住院尚需提供门诊病历本原件、入院记录、受伤情况证明等相关资料。

5、除急诊住院外，在择点以外的医疗机构所发生的医疗费用不予报销。

6、异地就医人员经异地择点最高级别医疗机构提出转诊意见可转到其它医疗机构，转诊前应报告湘潭市医保局备案（0731-58535740）。

内部交易结算业务规定

一. 目的

1. 规范集团公司内部交易行为，整合集团资源，发挥各主体协同作用，降低成本、费用支出，提高集团整体经济效益。 2. 明确内部交易范围、定价、核算办法，提供业绩评价及考核依据。 二. 适用范围

XXXXXXXXX实业有限公司及其下属各单独核算单位之间的所有内部交易业务。 三. 职责部门

内部交易合同管理由运营中心负责；内部交易的结算管理

统一由财务中心负责，其中内部交易价格管理由成本管理部负责；内部交易的账务处理核算由会计部负责。 四. 内容规定

1. 内部交易定义

本规定所指内部交易是指发生在各单位之间的资源使用和被使用的经济行为。 2. 内部交易实施原则 （1）. 内部优先原则

为了促进集团内部资源的利用效率和各主体协同效应，各单位应优先考虑购买内部其他单位的产品或服务。

（2）. 经济和竞争原则

为了促进各单位降低成本，提高服务质量，总部鼓励集团内各单位之间进行内部交易竞选，购买价低的产品或优质的服务。

(3). 交易市场化原则及争议处理

提供产品或劳务的单位应该以市场化的规则来进行内部交易，签定相应的经济合同，如果造成违约或其他有损另一方的经济行为，按合同规定赔偿