护理二级质控原因及与整改

南京市浦口医院

护理质控委员会检查反馈表

2016_年 1- 2月 护理安全、急救、院感质控组

一、检查时间：2015年01月—02月

二、检查人员：楼巧珍、郭金焕、王志斌、林小娟、费为奎

三、检查标准：按院“专科护理质量考核标准”、院“护士综合素质考核标准” 省“年轻护士素质行动方案考核标准”等 四、检查形式：采取现场查看、口头提问的形式 五、检查结果

（一）全院共检查11个病区，11个护理单元，其中5个手术病区、6个非手术病区，总体较好，检查结果合格率100%

各病区成绩

注：“ ” 表示平均分98.42

较好的病区、有较大上升空间的病区:

（二）主要存在问题及原因分析

1.水瓶、便盆等物品随意放置

（1） 责任护士整理床单元流于形式；

（2） 护士宣教不到位致病人及家属不配合管理；

（3） 水瓶放在柜中使用不方便；

（4） 病人物品多，部分病区提供的摆放区域小。 2.输液速度快，与记录不符

（1） 护士未根据病人病情调节滴数； （2） 护士责任心不强，希望尽快完成工作； （3） 护士宣教不到位，导致患者自行调节滴数； （4

二级医院超声质量控制指南

（初稿）

中国医师协会超声医师分会

2011年6月

前 言

自2007年中国医师协会超声医师分会成立以来，本分会认真贯彻总会的宗旨：“监督、管理、自律、维权、服务、协调”，并积极推进超声规范化检查工作。于2008年组织编写了《血管超声检查指南》，2010年组织编写了《乳腺超声检查指南》、《甲状腺超声检查指南》和《肌骨超声检查指南》，并于2011年出版了《血管和浅表器官超声检查指南》。

为进一步提高我国二级医院超声专业的质量，受中国医师协会委托，中国医师协会超声医师分会组织相关专家，参照全国各省市质控经验和已有资料，结合目前实际情况，起草了我国《二级医院超声质量控制指南》。目的在于规范超声诊疗程序，提高本专业医疗质量和医疗服务水平，推进我国超声医学事业健康发展。

本草案较系统地阐述了二级医院超声科人员基本要求，各项规章制度和岗位职责；科室配置基本要求，设备调节；超声检查及治疗前准备以及规范化报告等质控工作的主要内容，可以作为全国超声专业从业人员行为及超声专业的质控参考标准。

《二级医院超声质量控制指南》主要参考了徐智章教授编写的《上海市超声质控手册》，康春松教授提供的《山西省超

2014年1月护理质量控制存在的问题分析与反馈

时间： 地点： 参加人员： 一、存在的问题 （一）基础护理

病房内物品摆放不整齐。（妇产科） （二）护理安全

没有建立护理缺陷登记本（妇产科） （三）护理文书

25床，新生儿体温单未填全楣栏。（妇产科） （四）手术室质量

询问一名护士，对本科职责回答不全。（手术室） （五）健康宣教

病人对母乳喂养知识知晓率低。（妇产科） （六）供应室质量

下送车内有污物。（供应室） 二、分析原因

1.基础护理：科室护士没有指导病人摆放物品。 2.护理文书：大家在写护理文书时，态度较马虎。 3.护理安全：护士长对护理缺陷的登记、讨论不重视。 4.手术室质量：护士对本科的职责不熟悉。

5.健康宣教：责任护士在宣教时没有使用通俗易懂的语言， 致病人不容易理解。

6.供应室质量：护工没有定期清洗下送车。 三、质控评价

通过这次的护理质量检查，我们发现护理质量有所提高，特别门诊，质控做得较好，妇产科的质控有待加强。 四、整改措施

1.妇产科的护士要指导病人摆放好物品，并经常检查、督促。 2.强调护士在书写护理文书时，要认真、仔细。 3.科室负责人一定要重视护理缺陷管理的重要性。 4.手术室

护理质控季度总结（ 2013 年第 1季度）

项目 1 月 科室 内一科 内二科 神 内 外 科 骨 科 妇产科 儿 科 中医科 急诊科 手术室 供应室 门诊部 99.50 99.67 99.50 99.50 99.33 99.17 99.92 99.92 99.50 99.80 100 99.50 99.50 99.42 99.58 99.33 99.67 99.42 99.92 99.75 100 98.75 100 99.25 99 99.16 99.10 99.50 99.30 99.10 99.58 99.67 99.62 99 100 99 99.33 99.42 99.39 99.44 99.43 99.23 99.80 99.75 99.70 99.18 100 99.25 10 8 9 6 7 12 3 4 5 13 1 11 2 月 3 月 均分 名次 备注 血透室 99.50 100 100 99.83 2 护理质控检查结果分析、改进 1、消毒隔离：各科均能按消毒隔离原则严格分类放置； 已规范内容 2、急救物品：各临床科室急救仪器性能正常，表面清洁，均处于正常备用状态

2018医院心病科护理质控计划

加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案：根据医院提出的“2018年实施规范年”及护理部2018年工作计划及目标，制定2018年心病科护理质控工作计划如下：

一、护理质量的质控原则：护士长——科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。

二、成立质控小组：

组长：李颜杰

组员：孙杰、温超琰、李晓莉、质量控制检查分工：

1、基础护理、特一级护理质量管理及考核：孙杰

2、急救药品和器材、护理文件书写质量控制、三基三严培训及考核：温超琰

3、护理规章制度落实、院感质量控制管理考核：李晓莉

4、出院随访、常用药品和物质管理：王双

二、护理质量管理实施方案：

（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

1 / 1

2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

3、每月定期对各种物品及药

2015年度护理安全与质量控制总结及分析

时间流逝，2015年就快结束了，在这一年的工作中，在分管院长和护理部的带领下，按照2015年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，我科室护理组组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理护理文件书写与规范控制组，进行科室内检查共48次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下：

一、 质控成效

1、

护理质量与安全质控组：

本年度共检查住院病人240人次，其中特、一级护理病人占30%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。 （1）、持续改进效果明显的方面：

①、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。

②、科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到95%。

③、护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施。

（2）、目前仍存在的问题：

①、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例

加强培训。

②、基础护理工作重视程度降低，未形成

关于护理质控工作计划

一、 护理质量控制体系：

质控科、护理部----科护士长----护士长----科室质控小组----全体护士共同参与的护理质量控制体系，落实护理质量持续改进，不断完善护理质量控制工作。 二、 护理质量管理方案

（一） 进一步完善护理质量标准与工作流程

1、结合医院医疗质量控制方案，进一步完善护理质量考核标准，每月进行一次护理质量综合考核，并针对存在的问题制定相应的整改措施。

2、充分发挥护理质量管理委员会作用，明确各委员会工作分工及职责，确定各科护士长为护理安全管理责任人，全面加强患者安全管理，确保护患人身安全及病区财产安全。每月召开护士长例会进行护理质量检查反馈分析会，提出存在的问题及整改措施，并要求各病区护士长对查出问题进行整改，护理部对各病区整改结果进行跟踪评价，每半年以多媒体形式对全院护理人员进行一次“护理质量与安全”分析讲评，以增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。 3、大科护士长每周对管辖科室进行护理质量检查，对存在问题进行讨论分析，提出整改方案，并及时反馈各病区护士长，要求病区护士长及时加以整改。

4、病区护士长做到每日检查护理工作中存在问题，及时发现问

题及时进行整改，病区

第五章 护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

5.1.2.1 执行二级 (护理部护士长)护理管理 组织体系。

【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级(护理部-护士长)护理管理。 ( ∨ ) 【B】符合“C” ,并 二级(护理部-护士长)护理管理组织体系，有效运行。 ( ∨) 【A】符合“B” ,并 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 ( ∨ ) 2.对开放床位大于 300 张的医院，应执行三级(护理部-科护士长-护士长)护理管理组织体系( ) 开放床位未到达 300 张

5.1.2.2 按照《护士条例》 的规定，实施护理 管理工作。

【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 ( ∨ ) 2.依法执行护理人员准入管理。 ( ∨ ) 【B】符合“C” ,并 职能(护理部、人事部门等)部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查( ) 【A】符合“B” ,并 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 ( )

未达到

未达到

5.1.3 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的 护理服务 5

附件2

2016年海南省二级精神病院精神卫生质控检查标准 受检单位名称 实得分 分 检查人 时间 检查要点 检查方法 查医生及护士的执业证书及是否按照规定的执业范围执业。 要点：检查3名医生及3名护士是否具有证书，是否按照执业范围进行执业。 评分标准：0分：有3名及以上医务人员无《执业医师资格证书》或《执业护士资格证书》，不按照执业范围及注册地进行执业。 得分 扣分理由 该项得分 编号 检查内容 人员标准 1 (6分) 1.1工作人员标准(3分) 1分：有2名医务人员无《执业医师资格证书》或《执业护士资格证书》，不按照执业范围及注册地进行执业。 2分：有1名医务人员无《执业医师资格证书》或《执业护士资格证书》，不按照执业范围及注册地进行执业。 3分：所有医务人员均具有《执业医师资格证书》或《执业护士资格证书》，按照规定的执业范围及注册地进行执业。 查人员配置标准 要点：每床至少配备0.30名卫生技术人员，每临床科室至少有1名主治医师以上职称的精神科医师；至少有1名具有护师以上职称的护士；每床至少有0.

二级综合医院评审护理组文档检查

1． 有门诊就诊和住院患者身份表示有全院范围内统一实施的制度规定；

（3.1.1.1C）

2． 有对就诊患者住院病历实行唯一标识管理规定；（3.1.1.1B）

3． 有对在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理的规

定；（3.1.1.1A）

4． 检查诊疗活动时患者身份确认制度、方法和核对程序；（3.1.2.1C）★ 5． 患者转科交接时身份识别制度和流程；重点患者，如产妇、新生儿、手术、

ICU、急诊、无名、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和流程；对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识方法和核对流程（3.1.3.1C）

6． 患者转接是身份识别与交接登记制度；（3.1.3.1B） 7． 重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室等需使

用“腕带”作为识别身份的可科室有制度规定；（3.1.4.1C） 8． 重点（重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室、产房等部门）部

门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者条码管理；（3.1.4.1A） 9． 遗嘱开具相关制度与规范；医护人员对模糊不清、有疑问的遗嘱，明确的澄

清后方可执行流程；（3.2.1.1