二甲中医院评审访谈

以创建促发展

提升综合服务能力 打造中医特色品牌

XX县中医院院长（2011年10月）

尊敬的各位领导、专家：

您们好!

在这举国欢庆的金秋十月，迎来了XX中医医院等级创建评审组的领导及专家对我院“二甲”创建工作进行终评验收。这既是对我们开展创建工作的检阅，也是各级领导对医院发展的关心与支持。在此，我代表XX县中医院向您们表示热烈的欢迎和衷心的感谢！下面，就二甲创建工作总体情况汇报如下：

一、医院基本情况

XX县中医院始建于XX年，XX年评审为国家二级乙等中医医院，XX年通过国家中管局“全国农村中医工作先进县示范医院”验收，XX年X月完成整体搬迁。新院占地XX亩，建筑面积XXXm，固定资产超亿元。编制床位XX张,实际可开放床位XX余张。现有职工总人数XX人：其中在编职工XX人，聘用XX人。有卫生专技人员XX 人，正高级职称X人、副高级职称XX人、中级职称XX人，XX名中医1人、国家级中医临床研修人才X人（全市仅X名）、XX县名医X人、县级专业技术拔尖人才3人、县级学科技术带头人及后备人选XX人。建院近XX年来，通过历届领导班子及几代中医人的不懈努力，医院逐步发展成为具有鲜明中医药特色的集医疗、教学、科研、康复、预防于一体的现代化中医医院。

医院共设臵职能

青龙满族自治县中医院“二甲评审”整改实施方案

2013年9月8日至9月9日，由省中医药管理局组织的二级中医医院评审专家组对我院进行了全面的检查指导，在汇总过程中，指出我院在各项工作中仍然存在诸多不足。针对专家指出的各种存在问题，我院领导高度重视，在评审工作结束后，立即召开了评审存在问题汇总专题会议，认真分析存在问题的原因，重新梳理工作思路，增添工作措施。会上通报了我院在二级中医医院评审过程中存在的问题，要求全体职工必须高度重视，认真整改，深刻领会《持续改进活动方案实施细则》的目的要求并依据细则和二甲评审专家提出的意见和建议，逐条对比、找差距、查漏补缺、逐一落实。工作过程中，注重把持续改进与医疗安全、中医特色专科和重点专科建议相结合。将监督检查和持续改进工作贯穿始终。认真扎实开展持续改进自查整改工作。 一、管理组：

（一）发挥中医药特色优势的措施

1、科室综合目标考核实施细则应以红字头文件下发。 2、在县卫生局制定的绩效工资管理实施细则基础上，可制定本院的绩效工作管理办法。

（二）队伍建设

1、医院中长期规划，应有10年的长期规划。措施落实实情况标识明确。

2、中医类别医师占总医师比例应提高。招聘中医人员与医师总

数吻合。急诊科应配备其他类别医师

衡水市中医医院二甲评审资料汇编

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施

衡水市中医医院

(总27本第1本 )

目 录

1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）

1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）

1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 19

1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 36

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。 39

1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 4

蓬溪中医院·蓬溪骨科医院 关于创建“二级甲等”中医医院的

自查报告

蓬溪中医院〃蓬溪骨科医院是1981年经四川省卫生厅批准成立的县级中医医院，于1998年建设成为国家二级乙等中医院，2004年9月经县人民政府蓬府发（2004）119号文件批准改制为非营利性民营医疗机构。2011年6月经市卫生局组织专家复查评审合格。近两年来，我院按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》的相关要求，在硬件和软件方面投入大量人力财力，努力建设成为一所中医特色突出的医院，目前经过自查，达到“二级甲等”中医医院各项标准，现将创建工作汇报如下：

一、医院基本情况

蓬溪中医院位于蓬溪县赤城镇中心地带。占地面积1866.5平方米，建筑面积6292平方米，业务用房5992平方米。现有资产总额6277万元，其中医疗设备2882万元。现有员工201人，卫生技术人员174人，占全院职工总数的87%。其中：高级职称10人、中级职称21人，初级职称143人。

医院编制床位150张，实际开放床位200张。目前设有职能科室13个、临床科室14个、医技科室4个，开设项目17个，特色科室有：中医骨科、针灸推拿康复科、中医“治未病”科、微创泌尿外科、妇产科等，建立有名老中医工作室，在

蓬溪中医院·蓬溪骨科医院 关于创建“二级甲等”中医医院的

自查报告

蓬溪中医院〃蓬溪骨科医院是1981年经四川省卫生厅批准成立的县级中医医院，于1998年建设成为国家二级乙等中医院，2004年9月经县人民政府蓬府发（2004）119号文件批准改制为非营利性民营医疗机构。2011年6月经市卫生局组织专家复查评审合格。近两年来，我院按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》的相关要求，在硬件和软件方面投入大量人力财力，努力建设成为一所中医特色突出的医院，目前经过自查，达到“二级甲等”中医医院各项标准，现将创建工作汇报如下：

一、医院基本情况

蓬溪中医院位于蓬溪县赤城镇中心地带。占地面积1866.5平方米，建筑面积6292平方米，业务用房5992平方米。现有资产总额6277万元，其中医疗设备2882万元。现有员工201人，卫生技术人员174人，占全院职工总数的87%。其中：高级职称10人、中级职称21人，初级职称143人。

医院编制床位150张，实际开放床位200张。目前设有职能科室13个、临床科室14个、医技科室4个，开设项目17个，特色科室有：中医骨科、针灸推拿康复科、中医“治未病”科、微创泌尿外科、妇产科等，建立有名老中医工作室，在

二级综合医院评审标准（2012年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步

建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使

用。

本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价

与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日

常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万

左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村

卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10

响水中医院二甲中医医院评审相关病历要求（2013版）

各临床科室：

根据2013版《二级中医医院评审标准实施细则》在病历方面的要求，大多为近1年（注：“近1年”指评审日期向前倒推的1年）病历或者运行病历，院领导作出最新指示，要求自2012年7月1日以后的所有病历全部符合《中医病历书写基本规范》规定，希望你们不辞幸劳，认真准备。以下《二甲评审相关病历要求》（2013版）”须按要求作重点准备。 分工 项目 病历准备 内容要点 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1 分。 备注 3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中抽查本年度5份医药诊治工作。 归档病历。 3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治抽查5份讨论病未开展病例讨论，不得分；病例讨临床、重点专科组 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 急危重症、疑难病的水平。 例。 论中无中医内容，每例扣 1 分。 各临床科室、重点专科做要求内容未执行本科诊疗方案，每份病历，双倍份数准备，抽查3份运行或扣2 分，部分执行，酌情扣分（每齐备。 归档病历。 份病历最少扣0.5分）。 未制定围手术期中医诊疗方案，不查阅相关资料，抽得分；手术病例未正确配合使用中查5份手术病

中医院评审访谈资料汇总及答案提纲

1、医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度有哪些内容？（1.3.1）访谈有关人员

答：彝良县中医院 2010年关于发挥中医药特色工作的具体措施及考核奖励制度：（1）、提高门诊病房中药饮片使用率；（2）、加强中医特色门诊；（3）、组织西学中，加强中医药人员配备，优化人员结构，开展中医师承工作；（4）、制定中医诊疗常规，提高中医病历书写水平，加强中医护理常规与操作；（5）、提高优势病种中医治疗率，围手术期中医药参与率，急诊中医药参与使用率，辨证使用中成药；（6）、加强中医“三基”培训与考核，辨证施护，中药药学服务等；（7）宣传中医药文化。

2、科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标有哪些？（1.3.2）访谈有关人员

答：病历书写体现中医药特色，相关查房和讨论有中医内容，优势病种中医治疗率，门诊病区中药饮片使用率，辨证使用中成药，围手术期中医药参与率，中医特色诊疗技术，优势病种诊疗方案，临床路径，中医科研围绕优势病种。

3、医院绩效分配方案有哪些？医院如何实施绩效工资

1

管理？发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果如何体现在科室分配方案中？（1.

中医院评审访谈资料汇总及答案提纲

1、医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度有哪些内容？（1.3.1）访谈有关人员

答：彝良县中医院 2010年关于发挥中医药特色工作的具体措施及考核奖励制度：（1）、提高门诊病房中药饮片使用率；（2）、加强中医特色门诊；（3）、组织西学中，加强中医药人员配备，优化人员结构，开展中医师承工作；（4）、制定中医诊疗常规，提高中医病历书写水平，加强中医护理常规与操作；（5）、提高优势病种中医治疗率，围手术期中医药参与率，急诊中医药参与使用率，辨证使用中成药；（6）、加强中医“三基”培训与考核，辨证施护，中药药学服务等；（7）宣传中医药文化。

2、科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标有哪些？（1.3.2）访谈有关人员

答：病历书写体现中医药特色，相关查房和讨论有中医内容，优势病种中医治疗率，门诊病区中药饮片使用率，辨证使用中成药，围手术期中医药参与率，中医特色诊疗技术，优势病种诊疗方案，临床路径，中医科研围绕优势病种。

3、医院绩效分配方案有哪些？医院如何实施绩效工资

1

管理？发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果如何体现在科室分配方案中？（1.

治未病科医疗质量考核标准（2015年上半年）

总分：100分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日

考核指标 考核要点 评分细则 分值 扣得分 分 规 1、首诊负责制度 严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负1 延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、责制的，不得分。 留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。 1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现1 医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会10分钟。 诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。 章 2、会诊制度 制 度 10 2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，1 按规定执行，并作好记录。 发现一次不得分。 根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重1 分 3、危重患者抢救科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危 制度 4、查对制度 重患者抢救工作，并做好抢